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健康评估记录单.doc

泰然健康网
2025-08-02 06:34

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1、健康评估记录单一、一般资料 n注意：在括号内选择性打 “√” 姓名：_____ 性别：年龄：_____ 职业：_______ 民族：_____ 籍贯：______ 婚姻：______ 电话：文化程度：_______ 医疗费支付形式：联系地址：________ 主管医师：_______ 责任护士：__________ 入院日期：入院类型：（）门诊

2、（）急诊（）转入（来自医院或科室）入院处置：（）沐浴（）更衣（）未处置资料来源：________ 可信度：________ 二、主诉健康需求(主诉+简要病史)：___________________________________________ 三、现病史 n 现病史：（）无（）有 n 患病时间：起病的缓急程度： n 症状的特点（部位、性质、发作频率、持续时间、程度）：

3、 n 有无病情的发展及演变：（）无（）有主要表现：伴随症状： n 既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)： _______________________

4、目前用药情况：无___ __有______ 药物情况（名称、剂量、时间和疗效）：四、既往史 n 既往健康状况：（）良好（）一般（）较差 n 过敏史：无__ ___ 有_______ n 家族史：无_______有_______ n 住院史：（）无（）有 n 手术史：( )无 ( )有五、生活

5、状况及自理程度 n (说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打 “√”) n 1、营养与代谢基本膳食：( )普食 ( )软饭半流食___天流食___天禁食___天 ___餐/日。膳食搭配：平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食治疗饮食__________ 忌食__________ 其他__________________。水分摄入：种类，性质

6、，量食欲：( )正常 ( )增加亢进________天/周/月，下降/厌食__________天/周/月近期体重变化：无增加/下降________千克________月咀嚼困难：( )无 ( )有(原因，持续时间性 ) 吞咽困难：无固体液体(原因__________ _，持续时间性_____________) 有无饮食限制：(

7、)无、( )有（饮食限制为：）近期体重有无明显变化：( )无、( )有（原因：）有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常：( )无、( )有（原因：） 2、睡眠休息后体力是否容易恢复：( )是 ( )否(原因_________________________) 有无睡眠异常：( )无、( )有（原因：）

8、睡眠：正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境是否借助药物或其他方式辅助入睡：无、有其他：___________________________________________________ n 3、排泄型态排便次数_____次/天颜色__ ___ 性状______ ___ 量________毫升/日

9、有无异常改变：( )无、( )有（其诱发因素：）其他：________________________________________________________ n 4、健康感知/健康管理型态吸烟：（）无、（）偶尔吸烟、（）经常吸烟(______年 ______支/日，已戒_____________年) 饮酒/酗酒：（）无、（）偶尔饮酒、（）经常饮酒(_____年 ______两(毫升)/日，已戒_____年

10、) 药物依赖/药瘾/吸毒：（）无（）有(名称_______________ ______年 ______剂量/日) 是否经常做体检：（）无、（）有（频率：）平日能否服从医护人员的健康指导：（）无（）有 n 5、活动/运动型态自理：全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动) 活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身) 活动耐力：正常、容易疲

11、劳(描述_________________________________________) 步态：稳、不稳(原因__________________________________________________) 医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫) 辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他______________________ 6、认知与感知认知与感知有无改变：（）无、（）有（听觉、视觉、味觉、嗅觉、记

12、忆力、注意力、语言能力和定向力）视、听觉是否借助辅助用具：（）无、（）有（辅助用具：）有无疼痛：（）无、（）有（部位：，性质：，程度：，持续时间：）学习方式：学习中是否有困难：（）无、（）有（困难：） 7、自我概念自我感觉：（）良好（）不良好有无焦虑、抑郁、恐惧：（

13、）无、（）有（原因：） 8、角色与关系职业、社会交往情况：（）好、（）不好（原因：）角色适应有无不良：（）无、（）有（原因：）是否独居：（）否、（）是有无处理家庭问题方面的困难：（）无、（）有是否参加社会团体：（）无、（）有与朋友关系是否亲密：（）否、（）是工作是否顺利：（）否、（）是

14、经济收入能否满足个人生活所需：( )否、( )是 9、性与生殖有无性生活：( )无、( )有（性生活满意度：满意、不满意）性生活有无改变或障碍：( )无、( )有女性月经史：每月时间是否规律：( )是、( )否（原因：）有无生育史：( )无、( )有 10、压力与应对是否经常感到紧张：( )否、( )是（方法：药物、酗酒或其他）近期生活中有无重大改变或危及：( )无、( )有当生活中出现重大问题时处理是否成功：( )否、( )是 11、价值与信念有无宗教信仰：（）无、（）有（信仰：） 12、其他____________________________________________________________