传统观念上，外科医生认为术后患者应该卧床休息，也就是我们以前说的“静养”。２０世纪５０年代， Powers最先报道了术后卧床休息存在较多弊端，如患者易出现并发症，延长出院时间。随后，也有研究证明术后早期下床活动可以促进患者恢复。术后早期活动能保持全身肌肉的正常张力，促进身体各个系统的新陈代谢及血液循环，加速组织损伤的再生、修复和功能重塑，减少坠积性肺炎、深静脉血栓形成等术后并发症；同时增加身体协调能力和自理能力，减轻焦虑症状、改善睡眠质量、降低疲劳感。
在加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中指出，早期下床活动是指术后第１天下床活动。但因手术患者个体差异、手术部位以及手术类型不尽相同，早期下床活动的时间和形式也不同。在临床实践中，手术患者术后早期下床活动执行率较低。
那么都是什么原因造成了手术患者早期下床活动依从性降低呢？
1
疼痛
这也是患者术后面临的最直观的问题，也是患者不愿下床活动的最主要的原因，术后疼痛未能及时缓解，严重影响患者术后的功能锻炼，延缓康复进程。
2
管道
手术患者术后留置多种管道，如留置鼻胃管、尿管、引流管、心电监护、吸氧、静脉输液等因素制约其早期下床活动。尤其是腹部手术患者术后多留有１～４根引流管和尿管，引流管限制了患者的下床活动。
3
认知误区
有研究指出，住院患者家属的积极参与以及患者自身对疾病的正确认识，可使患者身心处于最佳状态，能够更好地配合治疗。患者与家属因对健康教育知识掌握不全，而不愿术后早期下床活动，多数认为活动量太大会直接影响切口愈合或导致出血，更不愿活动术后患侧上肢，遵医行为较差。比如很多家属认为身体“挨了一刀”是一件了不得的事情，因此很多患者会表现的精神紧张、恐惧，术后不敢动一下。有的患者根深蒂固的认为术后早期活动会影响愈合，就应该卧床静养。还有的患者术后受到家人朋友比平时更多的关心体贴，这些人往往出于关心，劝慰患者好好休息不要动，甚至认为让患者术后早期活动是医护人员缺乏同情心的表现。
4
心理状况
手术作为一种刺激源，尤其危险度较大的手术或恶性肿瘤手术会引起患者围手术期一系列的心理反应，出现惧怕、悲伤、焦虑和抑郁等负性情绪。研究表明，术后焦虑、抑郁程度高的患者康复锻炼的依从性差，并且首次下床活动时间相对延长。
5
营养状态
营养状态与患者活动能力及预后密切相关，营养不良的患者机体摄入不足，分解代谢增加，肌肉含量减少，活动能力进一步降低，进而延缓下床活动时间。中华医学会肠外肠内营养学会的调查结果显示，普外科手术患者的营养风险和营养不良的发生率分别为33.9％和11.7％。
针对以上原因，作为医护人员应引导患者正确认识早期下床活动的必要性，减少并发症的发生，从而促进患者早日康复，达到快速康复的结果。为此，医护人员应该从以下几方面着手：
1
早期干预
术前是患者比较容易接受的教育时机，在术前对患者进行早期下床活动理念宣传教育，提前对患者进行术后活动要点训练，并通过预康复方案提高生理储备及增强活动信心，只要患者认可早期下床活动有利于身体恢复的理念，依从性自然而然就会提高。另外，可以对家属进行宣教，让家属去影响患者，很多时候患者本身已经接受早期活动的理念，但是家属总有这样那样的担心，从而影响了患者的顺应性。
2
有效止疼
最优化的疼痛缓解方式，是保证患者早期下床活动的先决条件。加速康复外科指南推荐手术患者采用多模式镇痛（Multimodal Analgesia，ＭＭＡ）方案，主要是为了减少阿片类药物的使用量及减轻术后炎症反应。根据患者的主诉进行疼痛评估，给予有效全程疼痛管理。护士应重视患者术后疼痛评估与管理，根据不同患者特征，选择合适的疼痛评估工具，并优化疼痛管理方案，保证患者疼痛得到有效控制，促进患者早期下床活动。
3
安全保障
这里的安全保障既包括了管路安全也包括患者的行为安全。护理人员应在保证患者活动安全的前提下，督促、指导、协助患者做有效的术后活动。活动应根据患者的耐受力和耐受程度循序渐进，特别是大手术后，有很多引流管的患者，活动时更要注意安全，保持引流通畅，防止引流管脱落、打折、扭曲、受压。对于手术后活动有困难的患者，护理人员要严格按照护理程序进行评估、诊断、制定计划、实施护理措施，如定期给予翻身、协助床上坐起、床边站立、搀扶下地行走等。对留有陪护的患者，护士要和陪护人员一起协助患者活动，且在活动期间应密切注意患者的生命体征变化，只有这样，患者才会对术后早期下床活动有安全感。
4
活动的方法
有研究表明，患者术后6小时即可开始早期活动，指导患者主动活动四肢，此时活动幅度宜小、轻、缓，避免活动过剧牵扯伤口。术后6~24小时指导患者床上活动的方法为：
①呼吸运动：病人取半卧位，微闭双眼，用鼻腔深吸气，缩唇慢慢呼出，吸气与呼气比为1:2或1:3,4小时进行一次，每次一遍或者两遍。同时指导患者进行有效咳嗽，咳出呼吸道分泌物；
②床上翻身；
③扩胸运动；
④上肢运动；
⑤下肢运动；
⑥床上起卧训练：顺序是靠坐、扶坐、自坐、床边坐、垂足坐；
⑦离床活动：依次为手扶床站立、依扶站立、自己站立、床边小范围活动、床边大范围活动、随意活动。
以上情况视患者的具体情况给予适当指导，循序渐进，逐渐增加活动量。术后72小时后的活动方法为：在之前的基础上逐渐增加患者运动强度，以患者能够站立完成各项运动，并逐步提高步行的速度和距离为主要目标。
近年来，术后早期下床活动已经成为医护人员的共识，术后早期下床活动可促进机体新陈代谢及血液循环，减少并发症的发生，提高患者生活质量。国内外多部加速康复外科指南均将术后早期下床活动列为“强烈推荐”的级别。临床中护理人员在术后活动形式和活动强度方便也做出了很多尝试，均取得了很好的效果。但是由于护理人力资源以及工作量的限制，目前术后早期下床活动的开展仍存在局限性，如医务人员对早期下床活动评估的重要性关注不足，协助患者早期活动执行率较低；其次，临床缺乏早期下床评估的统一标准方案以及活动过程中的监测管理。如何将早期下床活动评估作为护理质量改进项目并融入常规护理；如何形成全面标准且便捷的评估方案及科学有效地量化患者的早期活动能力、评估其活动耐力；如何对患者活动过程中进行有效的监测与管理，确保活动安全，是值得深入研究探讨的方向。
（东北国际医院胸外科 任亚新）
参考文献：
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