本页仅为文字内容,不可回答。
欢迎参加本次答题(大约需要15-30分钟,请耐心填写)
1、本次调查目的为详细了解您的生活习惯,包括饮食、运动状况。填写后提交(如有需要Miss 金将根据您的具体情况询问细节);
2、关于三餐饮食以及加餐的填写越详细越好,吃什么吃多少,这样才能给出个性化的减重计划;
3、本调查表内部单独存档,不存在任何泄露个人信息的可能,请知悉
下图为食物大小参照图(分别为中等鸡蛋大小以及半碗饭大小)
客户编号(微信客户填微信昵称或微信号,淘宝客户填旺旺号)
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一、基本信息
年龄
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性别
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职业
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民族
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身高cm
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体重kg
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体脂率(没有填无)
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您尝试过什么减肥方法(多选)
您上一段减肥经历是何时?
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如曾减肥,请具体描述减肥经历。
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您认为自己超重或肥胖的原因是什么
三代以内直系亲属有无超重肥胖史?如有,请陈述关系。
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二、生活方式分析(饮食、运动)
是否存在食欲旺盛,暴饮暴食的情况
您一周吃几次早餐?
您每天吃零食吗?
如吃零食,以何种零食为主?请列举
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每天早餐吃什么,吃多少?请尽量多地列举。(如不清楚多少,以一个鸡蛋大小体积为参照)
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每天午餐吃什么,吃多少?请尽量多地列举。如主食吃什么吃多少、肉类吃什么吃多少、蔬菜吃什么吃多少,请全部列举。
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每天晚餐吃什么,吃多少?请尽量列举。如主食吃什么吃多少、肉类吃什么吃多少、蔬菜吃什么吃多少,请全部列举。
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食用肉类时,以瘦肉为主还是肥肉为主?
全日的肉量,以一个鸡蛋的体积大小来参照,能吃到几个?
鸡蛋(全蛋)一天吃几个?
是否食用奶制品?若喝牛奶请陈述全脂还是脱脂奶?若喝酸奶,陈述是原味还是果味或风味?
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是否食用水果,以一个中等大小的苹果为参照,每天吃几个?
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饮食口味如何?如重油、重盐等。是否常食用老干妈/豆豉等?是否嗜辣?
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平时外餐多吗?若外出就餐,以何种为主?如食堂,中餐,火锅,烧烤,麻辣烫,日料,焊料,西式快餐,请列举。
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平时运动吗?若运动以何种运动为主,过去一周进行了几次,每次多少时间?有没有特别喜爱的运动,或相对爱好的运动?
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自我感觉身体哪里脂肪较多?腹部/大腿/手臂/臀部/背部?
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最近三个月,有无乏力嗜睡/头晕/手脚冰凉等症状?是否体检过,有无其他病史?如胃炎等,请陈述。
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请详细描述饮食上的口味偏好以及希望避开的食物。
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是否能够接受每日安排鸡蛋,牛奶,肉类,蔬菜,如不吃荤可用豆制品代替?如不能接受,请指出不能接受哪一项。
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是否存在运动系统损失,是否恢复?请详细描述,如膝关节或踝关节。
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当前已确诊的疾病有哪些?如没有则填无。有请具体说明疾病名称及是否在服药治疗。举例:患有二型糖尿病,目前服用二甲双胍早晚一片。
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