猝死
概述
播报
疾病定义
猝死是一种突发的死亡现象，平时看起来健康的人突然发生意外死亡，且并非由外伤、中毒等外部原因导致。
这种突发性体现在时间分类上：
几秒到几分钟内断气，称为瞬间死亡；
出现胸闷、胸痛等症状后1小时内去世，称为非常突然死亡；
症状出现后1到24小时内死亡，称为突然死亡。
这种现象可能发生在任何年龄段，从婴儿到老人都可能出现。很多猝死者平时并没有明显疾病，甚至包括经常锻炼的运动员。其中婴幼儿猝死和运动员运动中突发死亡都属于特殊类型的猝死情况。
严格意义上讲，患者已经死亡才称为猝死，复苏成功称为猝死未遂或心脏骤停存活者，但习惯上上述均可称为猝死。
流行病学
资料显示，在发达国家中，心源性猝死（心脏性猝死）是最常见的死亡原因之一。美国每年约有25万~40万人死于心源性猝死。北美和欧洲地区，普通人群每年心源性猝死的发生率为50~100/10万。
近年来，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，心源性猝死的发生率也明显增加。我国心源性猝死年发病率大约为41.84/10万，由于我国人口基数大，猝死的总人数约为54.4万人/年，是全世界发生心源性猝死人数最多的国家。
虽然发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区。院外发生的心源性猝死占80%，目击者及时参与现场心肺复苏和就近获得自动体外除颤器（AED）是影响救治成功率的关键因素。
在青中年人群中，男性心源性猝死的发生率高于女性，但在老年人中，男女无显著差异。有研究显示，冬季及晨起猝死的发生率较高。
疾病类型
是指心脏跳动突然停止，通常是由于持续性无脉性室性心动过速或心室颤动引起的，多在急性症状发作后1小时内死亡，是猝死的主要原因。
患者多存在未被诊断的心脏器质性疾病或者心律失常。
2.非心源性猝死
是指非心脏疾病导致的猝死，包括呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、药物或毒物中毒、过敏、精神应激、水电解质和代谢紊乱、严重感染等，还有一些原因不明的猝死。
非心源性猝死所占比例较少，但由于猝死的后果十分严重，也不应忽视。
3.其他特殊类型的猝死
指2周~1岁之间婴儿的突然和意外死亡，死后全面尸检及病史仍不能揭示确切的病因。一般建议婴儿仰卧位睡觉，避免睡眠环境过热或过冷，避免床上用品过软。
运动员猝死
运动员是猝死的高发人群，但年轻运动员和老年运动员发生猝死的原因有很大差异。以35岁为分界，年轻运动员猝死多与心肌病或心律失常相关，老年运动员猝死则多与冠心病相关。
内涵——三要素
猝死的内涵可以浓缩成6个字，即患者是“因病突然死亡”。这6个字准确精炼地概括了猝死内涵的三要素：
要素一：患者已经死亡。故患者没有死的，一律不能认定为猝死。猝死是终结性诊断，是盖棺定论。因此猝死是只能预防，不能治疗的疾病，任何能够治疗甚至治愈或复苏成功的情况都不能称为猝死。
要素二：患者属于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身体内部因素。而不是死于患者身体的外部因素，不是死于溺水、触电、自缢、中毒、低温、高温、暴力、失血、外伤、麻醉、手术等非自然原因。
要素三：猝死是突然发生的，其发生时间是不可预料的，也就是说患者并没有出现即将死亡的征兆，故没有人认为该患者将要死亡，但死亡偏偏发生了。因此，凡能预料的死亡都不属于猝死。临床最常见的就是终末期疾病的患者，如癌症晚期、各种疾病的晚期等，患者的生命逐渐走向尽头，临床上的相关表现有目共睹，一旦患者离去，此种死亡就不是猝死。
特征
1.病魔之首
猝死是最可怕的疾病。在人类所有的疾病中，就其突发性、紧急性、严重性、恶性程度和后果而言，无论是过去、现在还是将来，世界上没有任何一种疾病能够与猝死相比。
2.发病突然
猝死是患者猝然而死，无论是患者本人还是他（她）的家人及朋友，都将始料不及。有时发病后患者甚至无法留下一句话。这就是猝死为什么是世界上最可怕的疾病的原因。
3.高发病率
绝大部分的猝死患者是死于心脏停搏（CA），而心脏停搏的发病率非常高，美国心脏协会2013年6月在《循环》杂志网站上发表的徒手心肺复苏（CPR）共识指出：心脏停搏是美国最致命的公共卫生问题之一，它导致的死亡超过大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、枪支案件和家庭火灾致死人数的总和[2]。我国每年有180万人死于猝死，平均每分钟有3～4人因猝死而死亡[3]。
4.多发生在医院外
绝大多数的猝死源于心搏骤停，国外文献报道40%的心搏骤停没有被发现或发生在睡眠中，70%～80%心搏骤停是发生在家里[4]。根据美国及我国资料，死于院外或家中者占72%～80%[5]。我国另有文献报道，87.7%的猝死是发生在医院外。在院外发病就意味着发病后患者无法及时得到医疗专业人员的急救，同时大众的心肺复苏技能也十分匮乏。这就是猝死发生率如此之高的重要原因之一。
常见问题
1.熬夜引起的猝死
不良的生活方式是猝死的诱因，包括熬夜。熬夜可使交感神经兴奋、血压升高，使冠状动脉内不稳定斑块破裂、产生血栓，导致心肌梗死或心律失常的发生，甚至猝死。所以建议大家保持良好生活方式，对有危险因素的患者，控制好高血压、高血脂、高血糖，戒烟限酒，必要时筛查有无心脏疾病。若出现胸痛、心悸、晕厥等不适，及时就医。
2.猝死的前兆及预防
猝死可能没有前兆症状，但是若青年人存在反复不明原因的晕厥或猝死家族史，中老年人反复出现胸闷、胸痛不适，建议尽快至医院进行详细筛查。另外以前曾患心肌梗死，尤其是合并有心衰，还有无论什么原因引起的严重心衰患者，都是猝死的高危人群，需要咨询医生，必要时需要用药物或植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）进行预防。针对普通人群来说，改善生活方式是主要的预防猝死的方式。
3.心绞痛是否会引起猝死
心绞痛是冠心病的常见表现，冠心病患者是猝死的高发人群，若存在心绞痛，应该及时就医和药物治疗，必要时放置冠脉支架或进行冠脉搭桥手术。心肌梗死后患者猝死发生率明显升高。此外，猝死还可见于未被诊断的冠心病患者，猝死前可能没有任何的冠心病症状，猝死后才被诊断。
病因
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猝死是一种临床表现，多种疾病均可引发。
猝死病因可分为心源性和非心源性。
非心源性猝死包括其他系统疾病、药物或毒物中毒、过敏、精神应激、水电解质和代谢紊乱、严重感染等，还有一些原因不明的猝死。
该病可能与遗传因素有关，存在猝死家族史者建议全面筛查心脏疾病。
不良的生活方式和剧烈运动是猝死的高危因素。
基本病因
1.心源性猝死
占猝死总体人群的80%以上。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是中老年心源性猝死最常见的病因，多数都是曾发生心肌梗死的冠心病患者，尤其是急性心梗的早期。
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病变的心肌病。
根据流行病学资料，50%患者有家族史；患病男女比例为2:1，平均发病年龄为（38士15）岁。本病为青少年猝死的常见原因之一。
漏诊率较高，建议存在猝死家族史者进行超声心动图筛查。
先天性冠状动脉异常
异常的冠状动脉可能在剧烈运动时候收缩，导致心脏局部缺血，严重者将导致心脏骤停或心律失常。
心脏电传导系统异常
包括长QT综合征、Brugada综合征和短QT综合征等遗传性心律失常，有时病毒感染和其他疾病也可能累及心脏电传导系统，使患者猝死风险增加。
胸壁受到相对非恶意冲击所继发的心源性猝死，通常与心室颤动有关，是年轻运动员心源性猝死的原因之一。
受累患者无基础性心脏病，胸壁、胸腔和心脏也无结构性损伤，早期除颤可挽救患者的生命。
2.非心源性猝死
20%左右的猝死患者是非心源性疾病导致的死亡。
呼吸系统疾病
气道梗阻、重症哮喘、张力性气胸、睡眠呼吸暂停等呼吸系统疾病，尤其是急性肺栓塞，都可继发严重的低氧血症，后者可导致心律失常的发生，而某些致命性心律失常常与猝死有关。
蛛网膜下腔出血、急性脑干出血、大面积脑梗等，均可导致颅内压急剧升高，甚至发生脑疝，生命中枢受到压迫，患者可发生呼吸骤停或心脏骤停，导致猝死。
主动脉夹层或主动脉瘤破裂
主动脉夹层及主动脉瘤破裂的漏诊率较高，医患均应该提高警惕，若一旦出现不明原因的剧烈胸痛或腹痛，应该进行相关检查，协助诊断。
酗酒和暴饮暴食可能引起急性胰腺炎，剧烈的炎症风暴可能导致心肌顿抑或心律失常，可能发生猝死。
3.其他少见原因
各种原因导致的严重休克、酸碱失衡与电解质紊乱、药物导致的恶性心律失常、甲亢或甲减、严重感染等也可能继发严重的心脏事件，导致猝死的发生。
诱发因素
鉴于冠心病在心源性猝死中的重要地位，故大多数冠心病危险因素也是猝死的危险因素，如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、心血管疾病家族史等。
青壮年猝死多发生于运动中或运动后，故剧烈运动可能是猝死的诱发因素。
存在猝死家族史者猝死风险显著高于普通人群。
过量饮酒、过度惊吓、极度精神刺激、过度熬夜或情绪变化等也可能与猝死的发生有关。
症状
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多数患者猝死前并没有预警症状；猝死的典型症状为突发的意识丧失。
预警症状
多数患者猝死前并没有预警症状，故猝死难以预测。存在不明原因的晕厥的患者应该提高警惕。部分患者在猝死前数天或数月会出现气短、胸痛、疲惫、心悸等非特异性症状。
典型症状
猝死的典型症状为突然发生的意识丧失，可伴有局部或全身性抽搐、皮肤苍白或发绀、大小便失禁，并迅速发生呼吸停止、瞳孔散大。
因猝死原因不同，猝死前短时间内可存在剧烈胸痛、严重呼吸困难、突发心悸、眩晕等。在一些猝死的患者中，猝死前可出现短暂的癫痫发作。
就医
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猝死属于危急重症，在拨打急救电话同时，需立即进行心肺复苏等抢救。猝死的诊断与抢救应该同时进行，医生会积极寻找猝死可逆原因。纠正猝死可逆原因，能够提高猝死抢救成功率。
医生根据患者突然发生的意识丧失，伴呼吸心跳停止的情况可迅速诊断该病。
为了解病因，在就诊时，医生会积极了解患者相关病史（如冠心病、心梗病史）、家族史，是否曾经有过不明原因的晕厥，是否存在毒物接触或药物过量摄入等。
就诊科室
急诊科、重症医学科、心血管内科。
相关检查
1.查体
医生会对患者进行全面的体格检查，寻找可能给的病因和紧急处理因素。
查体可发现意识丧失，大动脉搏动消失、心音消失、血压测不出，呼吸停止，瞳孔散大、瞳孔对光反射消失等。
2.实验室检查
动脉血气分析
可迅速判断猝死患者血氧水平、酸碱紊乱程度，协助寻找猝死发生的原因，以便迅速纠正猝死相关的因素。
酸中毒水平能够一定程度上反映患者病情的严重程度。
3.其他血液检查
血常规、肝肾功、电解质、心肌酶、胰酶等，这些检查均可协助医生寻找猝死发生的原因。
4.影像学检查
心脏超声
评价心脏情况，包括识别心包填塞、肺栓塞、心肌梗死等等。
心脏造影检查
可检查或疏通阻塞的心脏血管。
胸部X线、胸部超声
明确有无张力性气胸、肺部感染、肺水肿等。
5.其他相关检查
是非常重要的一项检查，可持续进行心电监测。心电图可以明确猝死患者有无急性心肌梗死，可协助判断猝死患者是否存在可以电除颤的心律失常，如心室颤动。
若患者心电图提示为心脏停搏或电机械分离，则不适合进行电除颤。
评估是否存在异常的脑电波。
鉴别诊断
本病需和其他导致突发意识丧失的疾病进行鉴别，如低血糖、酒精中毒等，但鉴别诊断十分简单，医院外可以通过触摸大动脉搏动和观察胸廓起伏进行鉴别。
若存在大动脉搏动和胸廓起伏，则考虑为患者并非猝死，不必进行心肺复苏，建议尽快拨打120急救电话寻求专业人员帮助。
若存在大动脉搏动，但没有胸廓起伏，则考虑患者发生呼吸暂停导致意识丧失，建议首先确认患者口腔内有无异物或呕吐物，尽快清除，并采用开放气道，尽快拨打120急救电话寻求专业人员帮助。因呼吸暂停也可继发猝死，在等待急救过程中建议监测患者大动脉搏动情况。
若没有大动脉搏动，也没有胸廓起伏，则考虑患者发生猝死，应立即开始心肺复苏，并拨打120。
治疗
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医院外发生的猝死抢救成功率很低。
第一目击者及时有效的初级心肺复苏和电复律可能能够挽救猝死患者的生命。
尽快转运至医院进行治疗，积极纠正猝死原因，尽量减轻脑损伤。
心脏骤停后幸存者应进行详细的心脏检查并评估其家庭成员。
急性期治疗
1.紧急处理
及时有效的初级心肺复苏和电除颤可能能够帮助患者恢复自主循环。
积极明确并纠正心脏骤停的病因，包括询问病史、体格检查、实验室检查等，积极纠正可逆病因，并确保气道通畅，避免再次发生心脏骤停。
处理和开通闭塞的冠状动脉，患者恢复自主循环后应该尽快行心电图检查，评估有无需要紧急再灌注治疗的ST段抬高型心肌梗死，包括新发左束支阻滞，若有应行紧急冠脉导管术或药物再灌注治疗，挽救生命的心血管操作决不能因患者昏迷而推迟。
尽量减轻脑损伤，为避免引起或加重缺血性脑损伤，务必要维持充足的血压，可能需要静脉补液，使用正性肌力药和血管加压药，进行规范的亚低温治疗。
处理可能继发的重要脏器缺血、水电解质及酸碱平衡问题。
2.幸存者处理
评估有无心脏结构病变。
没有心脏结构异常的患者应评估有无心脏电传导异常。
神经系统和心理评估。
对于疑似或确定遗传综合征的特定患者，评估其家庭成员。
手术治疗
大多数从心脏骤停存活下来的患者需要采用埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD）进行治疗。
ICD是一种植入患者心脏附近的皮肤下方的装置。它可感知严重的心律失常，然后自动给予电击治疗。
其他治疗
神经系统损伤是院外心脏骤停患者最常见的死亡原因。预防心脏骤停后几小时内的过热可降低神经损伤的风险。因此对于心脏骤停后恢复自主循环的患者，可采取积极措施预防体温过高。
对于深昏迷、有脑水肿证据或脑电图（EEG）恶性波形的患者，将体温维持在33℃，持续24小时，然后逐渐复温（0.25℃/h）。
在管理无并发症、无脑电图不良波形、无脑水肿证据且无深昏迷的患者时，可将体温维持在不超过36℃，持续24小时，然后逐渐复温（0.25℃/h）。
预后
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该病多呈急性发病过程，院外猝死抢救成功率较低。
院内猝死的抢救成功率高依赖于及时有效的心肺复苏和电复律。
复苏后治疗，如循环支持和亚低温治疗，有望能够改善脑损伤。
部分患者复苏成功后，可能会发生缺血缺氧性脑损伤，遗留长期脑功能受损。
康复
高压氧治疗可能能够使心肺复苏后有缺血缺氧性脑损伤的患者获益，但目前证据不多。
并发症
缺血缺氧性脑损伤
猝死幸存的患者，若脑缺血缺氧时间过长，可能发生缺血缺氧性脑损伤。
早期表现为昏迷或迟钝，后期可表现为无意识觉醒状态，即持续植物状态。在现有医疗支持下可以存活，但患者高级智能下降，不能与他人交流，这种状态持续3个月则被称为永久性植物状态。
因为持续植物状态超过3个月后极少恢复，其治疗主要是支持治疗。医生会给予患者足够的营养支持，预防院内感染、静脉血栓栓塞和应激性溃疡等。
在此情况下，医生会与家属沟通，根据患者预后及家属意愿决定后续治疗方案。
日常
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该病的预防重于治疗。
对猝死高危患者应该进行全面筛查，并加强宣教。
所有人都应该进行正规的简单急救培训。
日常生活管理
保证规律的作息，培养良好的生活习惯，适度加强体育锻炼。
定期进行健康体检，掌握个人健康状况。
体检发现问题后，不要讳疾忌医，及时就医治疗，相互督促规范治疗。
慢性疾病患者注意遵医嘱进行疾病管理。
家中自备硝酸甘油等急救药物。
家庭中每一个成员都应学习急救相关科学知识，掌握力所能及的急救技能，如心肺复苏（CPR）技术。
预防
冠心病猝死的预防：建议普通人群戒烟、规律锻炼、适量饮酒、健康膳食，注意监测并控制血压、血糖、血脂；冠心病患者应遵医嘱规律用药，存在明确指征者应植入心脏转复除颤器（ICD）。
对猝死幸存者或有症状性的心力衰竭或心肌病患者，应听取医生建议看是否需要植入ICD。
存在猝死家族史的人群，应该到医院进行心脏筛查。
对于运动员来说，建议35岁以下运动员完善心电图，35 岁以上运动员进行运动负荷实验。积极做好心源性猝死的相关筛查。
存在猝死高危因素的青年人，应避免参加剧烈运动，如马拉松，但并非绝对避免运动。
参考资料： [1-5]
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