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新华人寿保险股份有限公司康健华尊医疗保险(费率可调)

泰然健康网
2025-08-09 07:18

　　在本合同保险期间内，本公司承担给付一般医疗费用保险金和特定疾病医疗费用保险金责任。

　　1.等待期

　　除另有约定外，自本合同生效之日起30日（含）为等待期。

　　被保险人在等待期内发生疾病，因治疗该疾病导致的医疗费用无论发生在等待期内或等待期后，本公司均不承担保险责任。

　　如等待期内发生的疾病经确诊为本合同所指的特定疾病（无论确诊日期在等待期内或等待期后），本公司不承担保险责任，本公司退还本保险实际交纳的保险费，本合同终止。

　　因意外伤害原因发生医疗费用的或保险期间届满时按本保险规定续保的，无等待期。

　　2.一般医疗费用保险金

　　一般医疗费用保险金包括住院医疗费用保险金和住院前后门急诊医疗费用保险金两部分。

　　被保险人因意外伤害原因或于等待期后因本合同所指的特定疾病以外的疾病原因，在本公司认可医院接受治疗的，本公司按下列规定给付一般医疗费用保险金：

　　（1）住院医疗费用保险金

　　被保险人在本公司认可医院接受住院治疗的，对其每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的一般住院医疗费用，本公司按本款第（3）项一

　　般医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院医疗费用保险金。

　　选择计划三且被保险人在本公司认可医院特需医疗、国际部医疗接受住院治疗的，本公司每日给付的床位费以1500元为限。

　　（2）住院前后门急诊医疗费用保险金

　　被保险人在本公司认可医院接受住院治疗的，对其在本次住院前30日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日），在与本次住院相同的医院且因与本次住院相同的原因实际发生并支付的医疗必需且合理的门急诊治疗医疗费用，本公司按本款第（3）项一般医疗费用保险金计算方法，计算并给付住院前后门急诊医疗费用保险金。

　　（3）一般医疗费用保险金计算方法

　　对被保险人每次实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的一般医疗费用，本公司按下列公式计算一般医疗费用保险金：

　　一般医疗费用保险金=（每次发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的一般医疗费用－公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他费用补偿型医疗保险等其他途径已经补偿或给付的部分－年度免赔额余额）×赔付比例

　　①年度免赔额：指一个保险期间内发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗费用中，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。一般医疗费用保险金年度免赔额为10000元。

　　年度免赔额余额：年度免赔额扣除本合同累计已免赔或抵扣金额后的剩余部分。被保险人从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的费用补偿，不可抵扣年度免赔额，但从其他途径已获得的属于本合同保险责任范围内的费用补偿，可抵扣年度免赔额。

　　②赔付比例：100%；如被保险人以参加公费医疗或基本医疗保险身份投保，但未以参加公费医疗或基本医疗保险身份就医并结算的，赔付比例为60%。选择计划三且被保险人在本公司认可医院特需医疗、国际部医疗接受治疗，如其所发生的本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的全部医疗费用，当地公费医疗、基本医疗保险均不予支付，则不受上述“未以参加公费医疗或基本医疗保险身份就医并结算”的规定限制。

　　（4）每一保险期间，本公司累计给付的住院医疗费用保险金和住院前后门急诊医疗费用保险金之和以附表中所列的一般医疗费用保险金年限额为限，累计给付的一般医疗费用保险金达到该项保险金年限额时，该项保险责任终止。

　　（5）被保险人在保险期间内因本合同所指的特定疾病以外的原因住院且当保险期间届满时仍未出院，按本保险规定续保的，本公司根据被保险人本次住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；未按本保险规定续保的，本公司继续按本款第（1）项规定承担给付住院医疗费用保险金责任至本次住院结束，但最长不超过保险期间届满后30日，且需符合保险期间内一般医疗费用保险金年限额、本条第4款累计住院天数和第5款累计给付金额的规定。

　　3.特定疾病医疗费用保险金

　　特定疾病医疗费用保险金包括特定疾病住院医疗费用保险金、特定疾病特殊门诊医疗费用保险金、特定疾病住院前后门急诊医疗费用保险金和质子重离子医疗费用保险金四部分。

　　被保险人因意外伤害原因或于等待期后因意外伤害以外的原因，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的特定疾病（保险期间届满时按本保险规定续保的，对续保前保险期间内确诊初次发生的本合同所指的特定疾病，在续保保险期间内不受本款规定的初次限制），对确诊后因该特定疾病在本公司认可医院或指定质子重离子医疗机构接受治疗的，本公司按下列规定给付特定疾病医疗费用保险金（对确诊初次发生该特定疾病前发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，本公司按本条第2款规定给付一般医疗费用保险金，不承担本项保险责任）：

　　（1）特定疾病住院医疗费用保险金

　　被保险人因该特定疾病在本公司认可医院接受住院治疗的，对其确诊初次发生该特定疾病当次及此后的每次住院实际发生并支付的医疗必需且合理的特定疾病住院医疗费用，本公司按本款第（5）项特定疾病医疗费用保险金计算方法，计算并给付特定疾病住院医疗费用保险金。

　　选择计划三且被保险人在本公司认可医院特需医疗、国际部医疗接受住院治疗的，本公司每日给付的床位费以1500元为限。

　　（2）特定疾病特殊门诊医疗费用保险金

　　被保险人因该特定疾病在本公司认可医院接受下列特殊门诊治疗的，对其每次治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的医疗费用，本公司按本款第（5）项特定疾病医疗费用保险金计算方法，计算并给付特定疾病特殊门诊医疗费用保险金。

　　特殊门诊治疗包括：

　　①门诊恶性肿瘤治疗，包括治疗恶性肿瘤使用的化学疗法、放射疗法、免疫疗法、内分泌疗法和靶向疗法；

　　②门诊肾透析；

　　③器官移植后的门诊抗排异治疗。

　　（3）特定疾病住院前后门急诊医疗费用保险金

　　被保险人因该特定疾病在本公司认可医院接受住院治疗的，对其在本次住院前30日内（含住院当日）以及出院后30日内（含出院当日），在与本次住院相同的医院且因与本次住院相同的原因实际发生并支付的医疗必需且合理的特定疾病门急诊治疗医疗费用，本公司按本款第（5）项特定疾病医疗费用保险金计算方法，计算并给付特定疾病住院前后门急诊医疗费用保险金（对确诊初次发生该特定疾病的当次住院，本公司按本条第2款第（2）项规定承担住院前30日内的门急诊治疗医疗费用，不承担本项保险责任）。

　　（4）质子重离子医疗费用保险金

　　如被保险人确诊初次发生的特定疾病为恶性肿瘤，且因该恶性肿瘤在本公司指定质子重离子医疗机构接受质子重离子治疗的，对其每次治疗实际发生并支付的医疗必需且合理的质子重离子医疗费用，本公司按本款第（5）项特定疾病医疗费用保险金计算方法，计算并给付质子重离子医疗费用保险金。

　　被保险人接受质子重离子治疗的，本公司每日给付的床位费以1500元为限。

　　（5）特定疾病医疗费用保险金计算方法

　　对被保险人每次实际发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的特定疾病医疗费用，本公司按下列公式计算特定疾病医疗费用保险金：

　　特定疾病医疗费用保险金=（每次发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的特定疾病医疗费用－公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他费用补偿型医疗保险等其他途径已经补偿或给付的部分）×赔付比例赔付比例：100%；如被保险人以参加公费医疗或基本医疗保险身份投保，但未以参加公费医疗或基本医疗保险身份就医并结算的，赔付比例为60%。被保险人在本公司指定质子重离子医疗机构接受质子重离子治疗，或选择计划三且在本公司认可医院特需医疗、国际部医疗接受治疗，如其所发生的本合同保险责任范围内的医疗必需且合理的全部医疗费用，当地公费医疗、基本医疗保险均不予支付，则不受上述“未以参加公费医疗或基本医疗保险身份就医并结算”的规定限制。

　　（6）每一保险期间，本公司累计给付的特定疾病住院医疗费用保险金、特定疾病特殊门诊医疗费用保险金、特定疾病住院前后门急诊医疗费用保险金和质子重离子医疗费用保险金之和以附表中所列的特定疾病医疗费用保险金年限额为限，累计给付的特定疾病医疗费用保险金达到该项保险金年限额时，该项保险责任终止。

　　（7）被保险人在保险期间内因本合同所指的特定疾病住院且当保险期间届满时仍未出院，按本保险规定续保的，本公司根据被保险人本次住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；未按本保险规定续保的，本公司继续按本款第（1）项规定承担给付特定疾病住院医疗费用保险金责任至本次住院结束，但最长不超过保险期间届满后30日，且需符合保险期间内特定疾病医疗费用保险金年限额、本条第4款累计住院天数和第5款累计给付金额的规定。

　　4.每一保险期间，本公司仅对被保险人累计住院180日（含）内发生的住院医疗费用（含本条第2款第（1）项一般住院医疗费用、第3款第（1）项特定疾病住院医疗费用）承担给付各项住院医疗费用保险金的责任。

　　5.每一保险期间，本公司累计给付的一般医疗费用保险金和特定疾病医疗费用保险金之和以本合同保险金额为限，累计给付的各项医疗费用保险金之和达到保险金额时，该保险期间的保险责任终止。