梅州市中小学师生员工健康信息申报卡【复制】【复制】
1.以下健康情况中，若所有指标为“否”即符合返校条件。2.申报承诺:以下信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果。
*
1.
姓名:
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2.
性别:
男
女
*
3.
年龄:
*
4.
所在班级:
*
5.
家庭住址:
*
6.
联系手机号（11位数）
*
7.
申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。
是
否
*
8.
申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。
是
否
*
9.
申报人近14天内从湖北省返梅，未持有湖北省健康绿码或健康证明，未完成规定隔离期限。
是
否
*
10.
申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。
是
否
*
11.
申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。
是
否
*
12.
申报人14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状。
是
否
*
13.
申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。
是
否
*
14.
申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区。（含境内外），或有国外旅居式史，未按照有关规定落实防控措施。
是
否
*
15.
申报人共同生活的家庭成员近14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状。
是
否
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