作者： 黄睿洁 邹静
四川大学华西口腔医院
概述
美国牙科协会（American Dental Association, ADA）对龋病的定义是：由生物膜介导、由糖驱动、受多因素影响的牙体硬组织动态脱矿及再矿化失衡导致牙体组织崩解的疾病 。周学东教授2018年在《中华口腔医学杂志》上《全生命周期的龋病管理》一文中提出“针对不同年龄阶段患者的生理特点，进行龋病的群体管理；针对不同风险因素和风险程度，进行龋病的个性化管理 ”理念 。针对不同的儿童，应进行个性化的龋风险评估，进而提出不同的龋病管理方案 。本文汇总了美国儿童牙科协会（American Academy of Pediatric Dentistry, AAPD）、ADA 以及世界牙科联盟（FDI）最新的关于儿童龋风险评估及管理的指南，旨在为我国儿童 患龋风险控制提供参考。
龋风险评估
AAPD、ADA、FDI在儿童龋风险评估上的侧重稍有不同，AAPD将影响因素分为社会/生物学致病性因素、保护性因素、临床检查；ADA将影响因素分为患龋促进因素、儿童全身状况、临床状况；FDI未将影响因素进行细化。作者对以上指南进行分析和汇总，将儿童患龋的影响因素分为：行为习惯、临床检查、全身情况、家庭情况4个方面。根据不同年龄阶段儿童的行为、饮食等特征，龋风险评估细分为0~5岁组（表1）和 6~18岁组（表2）。
当 AAPD、ADA、FDI的判定存在差异时，汇总表会单独注明各自的判定。因篇幅有限，表格中的内容不再赘述。需要注意的是，在“高龋风险”一栏中符合一项即判定该儿童为“高龋风险”，无“高龋风险”但在“中龋风险”一栏中符合一项即判定该儿童为“中龋风险”，仅当所有项均在“低龋风险”一栏才可判定该儿童为“低龋风险”。
表1 0~5岁儿童龋风险评估
表2 6~18岁儿童龋风险评估
龋风险控制
ADA将龋风险控制划分为三大措施。① 口腔卫生和饮食行为的改变：减少碳水化合物饮食或饮料的进食总量及频率，减少两餐之间的进食频率，使用木糖醇，每日使用含氟牙膏刷牙2次（早餐后刷牙及睡前刷牙），每日使用牙线1次；② 使用氟制剂以预防或终止龋的进展：可以在医院或家庭使用氟制剂，包括氟漆、氟凝胶、氟化泡沫、氟化氨银、含氟牙膏、含氟漱口水等，需要注意的是，不是所有氟制剂均能于家庭自由使用；③ 点隙窝沟的封闭：可有效减少食物在牙面点隙窝沟内的滞留、细菌生物膜在点隙窝沟内的生成、终止早期窝沟龋的进展。针对早期儿童 龋（Early Childhood Caries，ECC），ADA推荐儿童在1岁前进行第一次口腔科检查，给儿童的看护者及儿保医师提供有效的儿童口腔健康维护的相关信息，鼓励开展儿童龋病的相关研究。
AAPD在龋风险控制上将重点放在指导临床医生的操作中，细化了不同龋风险儿童的就诊频率、影像学检查频率、氟制剂使用等。本文的龋风险控制方案主要参考了AAPD指南，将控制方案分为临床就诊、干预措施、龋充填。由于各年龄段患儿情况略有不同，因此龋风险的控制又细分为 0~5岁组（表3）和6~18岁组（表4）。
FDI在龋风险控制中更多的强调了不同年龄段、不同龋风险的儿童应使用不同剂量的氟制剂。该部分内容将放在下文“控制龋进展的药物”段落中进行详述。此外，FDI建议当第一恒磨牙和第二恒磨牙萌出时，应行窝沟封闭。
表3 0~5岁儿童龋风险控制方案
表4 6~18岁儿童龋风险控制方案
控制龋进展的药物
氟制剂 氟是世界上应用最为广泛的控制龋进展的药物。FDI对不同年龄段、不同龋风险儿童氟制剂的使用剂量有极为明确的规定，本文汇总于表格中（表5）。特别需要注意的是，针对6岁以下儿童，由于其无法完全吐出放入口腔内的药物，因此使用的氟制剂必须是可以定量的，例如特定体积的含氟牙膏、定量的氟漆或氟含片；6岁以上儿童才能使用氟化泡沫等无法准确定量的氟制剂。
表5 不同年龄段不同龋风险儿童含氟牙膏的使用量
氟化氨银 氟化氨银（38% ，Advantage Arrest TM） 是 2016 年获得美国 FDA批准的“通过局部应用可抑制龋进展的药物，在无需机械去除牙体组织的情况下，对活动性、尚无症状的龋进行保守性治疗”。其作用原理如下：银离子和氟离子具有抗菌性能，同时可以促进牙釉质和牙本质的再矿化，而其中的氨化合物可降低氟化氨银的氧化电位，增加其稳定性并有助于在一段时间内保持恒定的浓度，使其在口腔中使用安全。氟化氨银可用于降低牙本质的过敏及控制龋的进展，遗憾的是该产品尚未在我国上市。
木糖醇 木糖醇可以促进唾液的分泌、促进牙面的再矿化，同时它不可被细菌代谢而产酸，因此它是较好的糖代品。但是纵观研究的实验数据，会发现木糖醇仅在和蔗糖比较时有显著的、不促进龋进展的作用，而若使用木糖醇和生理盐水比较时两组无显著区别，因此，木糖醇和氟不同，它本质上无显著的保护作用。 AAPD在 2014年的指南中将“使用木糖醇、使用抗生素制剂”列入了“龋的保护性因素”，并且建议“使用木糖醇”以控制龋风险，但是 AAPD在 2019年的指南中已将木糖醇的相关内容全部删除。
需要注意的是，相关指南上尚未推荐使用益生菌类、抗生素类、其他生物制剂类的药物来控制龋病的进程。
· 附录 ·
作者简介
黄睿洁 副教授
黄睿洁，四川大学华西口腔医院儿童口腔科副教授。美国印第安纳大学牙学院博士。兼任中华口腔医学会儿童口腔专业委员会委员、中华医学会激光医学分会耳鼻喉与口腔学组委员、中华口腔医学会口腔急诊专业委员会青年委员、四川省口腔医学会儿童口腔专业委员会常委、四川省口腔医学会口腔急诊专业委员会常务委员（兼任秘书）、四川省口腔医学会预防专业委员会委员、四川省女医师协会口腔专业委员会委员。擅长重症儿童龋病、儿童牙髓根尖周病的治疗，乳磨牙早失的间隙管理，年轻恒牙外伤的诊治。主 编《儿童口腔健康管理手册》，参编《儿童口腔科诊疗规范》等多部专业书籍。主持国家级省部级等四项基金，发表SCI论文10＋篇，获国家实用新型专利1项。
邹静 教授
邹静，教授/主任医师，博士生导师，国际牙医学院中国区院士，国家临床重点专科负责人。现任四川大学华西口腔医学院儿童口腔医学教研室主任，儿童口腔科主任；中华口腔医学会儿童口腔医学专委会候任主任委员，中华口腔医学会镇静镇痛专委会副主任委员，四川省口腔医学会儿童口腔医学专委会主任委员，四川省学术技术带头人后备人选，四川省卫生健康委学术技术带头人，四川省卫生健康委突出贡献中青年专家，医疗卫生援黔专家团核心专家，中华医学会医疗鉴定专家库成员，全国医师定期考核口腔专业编委会委员，全国口腔执业医师考试主考官， 《国际口腔科学杂志（英文版）》、《中华口腔医学》、《华西口腔医学》、《国际口腔医学》、《上海口腔医学》杂志编委。担任国家“十二五”及“十三五”规划教材《儿童口腔医学》副主编，《儿童口腔科临床诊疗与操作常规》主编。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第324期03~04版
（本期编辑：CMT佳境）
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