儿童口腔健康调查问卷
尊敬的家长：
您好！感谢您参加我们的“儿童口腔健康干预项目调查”。我们想通过这项调查了解儿童的口腔卫生行为以及影响因素，从而更针对性地研究提高儿童口腔健康水平的方法和措施。
这张表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭和孩子情况、照顾孩子的成年人填写。完成这张表格将耽误您15分钟左右，亲爱的家长，您的合作将帮助我们成功的完成本次调查，有助于我们今后制定儿童口腔保健计划。
请您注意：有选项的问题，请您根据您的实际情况在您选的答案对应的里打“√”。“ ”的部分，由您自由填写。
调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。希望您能认真阅读并填写好每一项内容，使其最接近于实际情况，非常感谢您的配合！
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1.
儿童姓名
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2.
联系电话
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3.
儿童性别
请选择
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4.
是否为独生子女
请选择
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5.
您孩子在婴儿期的喂养方式
请选择
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6.
您孩子从几岁开始刷牙？
A、1 岁前
B、1~2 岁
C、2~3 岁
D、3岁以后
E、从不刷牙
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7.
您的孩子每天刷几次牙？
两次及两次以上
每天一次
不是每天刷
偶尔刷一次
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8.
您的孩子每次刷牙的时间大概是？
A、少于1分钟
B、1分钟以上，少于3分钟
C、超过3分钟
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9.
您孩子晚上睡前刷牙吗？
A、会刷
B、偶尔刷
C、从不刷
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10.
您的孩子多久更换牙刷？
A、一个月
B、两个月
C、三个月
D、只要牙刷没坏就不更换
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11.
对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？
每天每周偶尔从没做过帮助孩子刷牙帮助孩子刷牙
检查孩子刷牙效果检查孩子刷牙效果
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12.
您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?
每天大于等于两次每天一次少于每天一次新鲜水果新鲜水果
可乐/雪碧等碳酸饮料可乐/雪碧等碳酸饮料
饼干/蛋糕/面包等甜点心饼干/蛋糕/面包等甜点心
糖果/巧克力糖果/巧克力
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13.
您孩子平时喜吃的是什么类型食物？
A、多为含粗纤维的食物
B、多是精细的食物
C、各占一半
D、不清楚
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14.
您孩子吃水果的时候习惯切成小块吃吗？
A、偶尔
B、经常
C、从不
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15.
您孩子是否有以下的习惯？【多选题】
A、咬笔
B、咬嘴唇
C、咬指甲
D、偏侧咀嚼
E、口呼吸
F、磨牙
G、吮指
H、经常吐舌
其他____________
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16.
您的孩子目前有哪些困扰的口腔问题？【多选题】
A、口腔溃疡
B、 蛀牙
C、牙色问题
D、牙痛
E、牙齿不整齐
F、牙齿缺失
G、其他_________
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17.
您的孩子有几颗蛀牙？
A、一颗
B、 二颗
C、三颗及以上，_____颗
D、没有
E、不清楚
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18.
您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？
很好较好一般较差很差口腔健康口腔健康
全身健康全身健康
19.
您认为口腔问题对您的孩子产生的最主要的影响是什么？
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20.
你是否同意下列说法
同意不同意不知道牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大
口腔健康对自己的生活很重要口腔健康对自己的生活很重要
保护孩子“六龄牙”很重要保护孩子“六龄牙”很重要
乳牙坏了不用治疗乳牙坏了不用治疗
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21.
您认为下面的说法对吗？【多选题】
乳牙坏了不用治疗
窝沟封闭能预防儿童龋齿
含氟牙膏对牙齿有好处
涂氟可以预防龋齿
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22.
您的职业是？【多选题】
农民
医务人员
工人
军人
教师
私营业主
公务员/事业单位
公司或企业管理者
公司或企业职员
无业
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23.
您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？【多选题】
电视/广播
家人/朋友
口腔医护人员
医院宣传栏
报刊/杂志/科普读物
社区健康教育活动
孩子从学校带回的知识
疾病预防控制中心宣传
以上都没有
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24.
关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识？【多选题】
A、刷牙的正确方法
B、如何解决口腔异味的问题
C、洗牙
D、食物与口腔健康
E、其他___________________
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25.
如果您孩子牙齿有洞，但不痛，您会带孩子去找医生看吗？
会去
不会去
不知道
26.
您上一次带孩子看牙距现在多长时间？
27.
您觉得对于孩子的口腔健康保健，您或者学校方面还能做出哪些努力？
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