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健康评估课件第二章健康史评估

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2025-08-20 01:48

健康评估课件第二章健康史评估

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1、第二章健康史评估第二章健康史评估掌握健康史的采集方法询问技巧健康史内容熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的评估技巧既是本章学习的重点又是难点第一节健康史评估方法与注意事项健康史评估的方法与技巧健康史评估的注意事项交谈是健康史采集的主要方法交谈的方式有正式交谈指预先通知被评估者进行有目的有层次有顺序的交谈谈话对象病人家属或病史知情者谈话阶段准备阶段交谈阶段结束阶段非正式交谈评估者在护理工作中和病人随意交谈谈话内容不受限制让病人自由表达可了解病人多种信息从中选择有价值的资料记录健康史采集方法与技巧交谈的技巧应用合适的提问方式开放式提

2、问问题比较笼统范围较广不具有暗示性多应用于交谈开始或转换话题时封闭式提问将病人的回答限制在特定范围之间回答问题选择性较少提问方式比较直接简单易于回答灵活应用肢体语言巧用过渡语言掌控交谈速度及时核实资料复述澄清反问质疑解析特殊病人的交谈老年人焦虑者情绪低落者愤怒者病情危重者的交谈健康史评估注意事项尊重病人避免套问及诱问避免使用医学术语认真倾听避免重复提问注意文化差异参考外院资料第二节健康史内容一般资料主诉现病史既往史用药史生长发育史家族史一般资料包括病人姓名性别年龄民族职业婚姻籍贯文化程度工作单位家庭住址及电话入院日期

3、记录日期入院方式入院诊断病史供述人可靠程度等主诉概念主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状体征及其持续时间也是本次就诊的最主要原因主诉的描述与记录简明扼要一般不超过20个字或不超过3个主要症状症状在前持续的时间在后若主诉包括前后不同时间出现的几个症状应按其发生的先后顺序记录如发热1天活动后心慌气短2年下肢水肿1月现病史概念是病史中的主体部分是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生发展演变的全过程内容患病时间与起病情况主要症状特点及演变情况伴随症状诊疗及护理经过病后一般情况既往史既往史包括被评估者既往的健康状况曾患疾病及其求医经

4、过既往健康状况及患病史外伤手术史预防接种史过敏史用药史包括被评估者过去及目前使用药物的名称剂型用法用量效果及不良反应等特别要询问是否有药物过敏史对过敏者应记录过敏时间过敏反应情况等了解用药史有助于正确适时指导用药避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应生长发育史出生及成长情况日常生活形态受教育情况经济和社交状况职业及工作条件生活习惯与嗜好活动与休息情况等月经史记录格式婚姻史生育史家族健康史包括父母同胞兄弟姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病对已死亡亲属还要询问死亡的

5、病因和年龄测试题 1 对发热病人的询问正确的是A 发热前有寒颤吗 B 您除了发热还有哪里不舒服吗 C 您体温上升都在下午吗 D 您发热时有无头痛 E 您发热时有谵妄吗 2 健康史采集错误的是A 最好病人自已叙述病史B 先问感觉最明显最易回答的问题C 避免套问提示性诱问D 语言要通俗易懂E 其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3 主诉的基本内容应反映A 主要症状和发病时间B 主要症状或体征及其持续时间C 症状和发病时间不包括体征D 病人就诊时的症状和体征E 主要症状体征及伴随症状答案 1 B2 E3 B 4 现病史内容不包括A 起病时的情况B 主要症状特点C 伴随症状D 病情发展与演变E 习惯与嗜好5 病史的主体部分是A 主诉B 现病史C 既往史D 家族史E 个人史6 护理病史采集中正确的方法是多项选择 A 让病人按自己的方式叙述发病经过B 在病人说不清病史的情况下可提示性诱问C 注意文化差异D 婴幼儿可向家属了解护理病史E 病人一入院就采集护理病史然后安排其他入院事宜答案 4 E5 B6 ACD 测试题谢谢

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