在第四届中国肥胖大会（COC 2025）上， 首都医科大学附属北京友谊医院张鹏教授围绕“减重代谢手术与减重药物联合治疗肥胖症的策略探讨”进行了系统而深入的专题报告。张鹏教授从减重手术的治疗地位、术后联合药物治疗的可行性，以及未来常规辅助药物治疗的前景三个维度，全面阐述了当前肥胖症多模式综合管理的发展方向。本文基于现场演讲内容整理而成，旨在为相关医疗卫生专业人士提供学术参考。
减重手术目前依然是重度肥胖患者最有效的治疗方式
肥胖并非单纯的体重超标，而是一种复杂的慢性代谢性疾病，常合并多种并发症，如2型糖尿病、血脂异常、高血糖、胃食管反流、脂肪肝、高血压等均与肥胖密切相关。减重可以显著改善甚至逆转这些肥胖相关并发症。例如，对2型糖尿病预防而言，减重3%~10%即可带来获益；对已患2型糖尿病患者，减重3%~15%即开始看到疾病缓解。而减重手术不仅可以有效降低体重，还可以降低全因死亡风险。在一项纳入4047例肥胖患者的瑞典前瞻性对照研究中，2010例接受减重代谢手术，2037例接受常规治疗。结果显示，在Roux-en-Y胃旁路术后1~2年可达30%以上减重量，10年后仍维持接近30%。相较于常规治疗，减重代谢手术可降低累计死亡率达24%[1]（图1）。
图1. 减重代谢手术与常规治疗的体重变化（左）和累计死亡率（右）
对于重度肥胖患者而言，减重手术仍然是目前的首选治疗方案。2022年国际肥胖和代谢病外科联盟（IFSO）与美国代谢与减重外科学会（ASMBS）联合发布的减重手术临床实践指南推荐：BMI≥35 kg/m2，或BMI在30~35 kg/m2合并2型糖尿病的患者，强烈推荐接受减重代谢手术；BMI在30~35 kg/m2，其他方法减重效果不佳，或伴有肥胖症相关其他疾病，内科治疗效果不佳的患者，也推荐减重代谢手术[2]。
我国《肥胖症诊疗指南（2024版）》与国际指南一致，但针对亚洲人群的特点将BMI阈值下调了2.5 kg/m2。指南建议：BMI≥32.5 kg/m2，或BMI在27.5~32.5 kg/m2合并2型糖尿病的患者，强烈推荐接受减重代谢手术；BMI在27.5~32.5 kg/m2，其他方法减重效果不佳，或伴有肥胖症相关其他疾病，内科治疗效果不佳的患者，也推荐减重代谢手术[3]。
目前全球范围内被认可的减重手术共有7种，包括以减少摄食量为主的胃内球囊（IGB）、可调节胃绑带术（LAGB）、胃袖状切除术（SG），以减少吸收为主的单吻合口胃旁路术、单吻合口十二指肠转位术、胆胰分流并十二指肠转位术，以及平衡摄食与吸收的Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）。
需要注意的是，少部分患者在接受减重手术后可能会发生术后低血糖，需要密切关注。
减重手术后联合药物治疗是应对减重不足或体重反弹的选择方案
尽管减重手术疗效显著，但效果存在个体差异，部分患者可能出现减重不足或术后体重反弹，亟需新的干预策略。
通常情况下，在接受减重手术后的12~24个月，体重会达到一个相对稳定的平衡点，此时为体重最低点。如果在体重最低点时，与术前体重相比，多余体重减轻百分比不足50%，定义减重不足；如果体重从最低点反弹超过15%，即为体重反弹。
减重代谢手术疗效存在异质性，即使同一种手术在不同患者中的结局也差异显著。一项发表在 NEJM杂志的前瞻性观察性队列研究，对接受RYGB治疗的肥胖患者进行了长期随访，结果显示，93%的患者在12年间可以保持≥10%的体重降幅，70%的患者可保持≥20%的体重降幅，40%的患者可保持≥30%的体重降幅 [4]（图2）。《柳叶刀》杂志发表的综述数据分析也表明，接受手术治疗后减重不达标的患者仍存在一定比例[5]。
图2. 肥胖患者RYGB术后存在减重降幅差异
此外，减重手术后体重反弹依然存在，一项通过分类分析对西北纪念医院医疗数据库中1999~2009年接受至少2年随访的行RYGB治疗患者的术后体重降幅及体重反弹比例进行了评价，结果显示，RYGB术后的平均体重反弹比例约23.4%[6]（图3）。
图3. RYGB术后体重反弹比例%
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型减重药物的问世，为减重不足或术后体重反弹的患者提供了新的治疗方法。
一项回顾性研究分析纳入117例减重不足或术后体重反弹的患者，使用利拉鲁肽3.0 mg治疗后，患者体重显著下降，且疗效不受手术类型的影响（ P<0.05） [7]。
另外一项回顾性队列研究评估了司美格鲁肽用于减重不足或术后体重反弹患者的效果。研究纳入129例BMI≥40 kg/m2的患者数据，其中39例接受过减重手术，但减重效果不理想或体重反弹，90例未接受过减重手术。所有患者接受司美格鲁肽（0.25 mg/周起始，逐渐增加至2.4 mg/周）治疗24周。主要终点为司美格鲁肽治疗24周自基线的体重、BMI与腰围变化。结果显示，肥胖患者术后使用司美格鲁肽2.4 mg治疗平均体重减轻9.8%。减重手术史并未降低司美格鲁肽的减重效果，24周达标比例相似[8]。
目前正在进行的BARI-STEP研究是一项双盲、随机、安慰剂对照试验，旨在评估在胃旁路术或袖状胃切除术后体重减轻不足的患者中，使用司美格鲁肽2.4 mg治疗68周的效果。研究终点包括体重降幅、体脂减少、代谢指标改善及生活质量变化[9]。该研究有望为术后药物干预提供高质量循证依据，结果值得期待。
减重手术后常规辅助新型减重药物治疗或为重度肥胖患者新的治疗方案
目前尚无任何单一疗法能够彻底解决肥胖问题。因此，需要对不同治疗方法进行组合，以达到最佳预后。减重手术联合减重药物治疗为早期联合治疗方案提供了洞见。
一项单中心回顾性观察性研究显示，胃镜下胃成型术（EGR）联合GLP-1RA组较其他治疗方案总体重下降更为显著，并提示EGR术后6个月内启动GLP-1RA效果更佳[10]（图4）。因此，未来肥胖症的治疗或许可借鉴肿瘤治疗的模式，将手术和辅助疗法（如减重药物和内窥镜手术）进行一系列可行的治疗组合，推荐的治疗方案则取决于患者的个人疾病因素。
图4. 不同治疗方案的总体重减轻百分比（a）和总体重降幅≥10%的比例（b）
既往研究表明，减重手术后胃泌酸调节素（OXM）水平升高，且与减重效果呈正相关。这提示，GCG/GLP-1双受体激动剂可以在手术的同时提供靶向治疗，增强减重结果，术后早期启动可能会让更多重度肥胖患者体重达标。
GLORY-1研究结果显示，GCG/GLP-1双受体激动剂玛仕度肽治疗48周后，6 mg组的体重较基线降低14.84%，腰围也较基线减少约11 cm。并且，血压、血脂、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血尿酸和ALT等多个心血管代谢风险指标也显著改善。在基线肝脏脂肪含量≥10%的受试者中，全肝平均脂肪含量相对基线下降达80.2%[11]。
由首都医科大学附属北京友谊医院减重与代谢外科牵头的SMART研究是一项多中心、随机对照、双盲、有效性临床试验，旨在评价减重术后早期启动玛仕度肽对于重度肥胖的体重降幅影响，体重达标率、停药后反弹比例及肥胖相关并发症的改善情况。该研究将为减重代谢手术联合药物辅助治疗提供高质量临床研究证据。
总结
张鹏教授最后总结道，肥胖症是一种全球性的健康问题，常伴随多种并发症，且存在诸多未被满足的临床需求。减重代谢手术仍是目前重度肥胖患者治疗的首要选择，可实现短期和长期的体重下降，并能改善并发症。
与此同时，以肠促胰素类药物为代表的新型减重药物实现了肥胖症治疗领域的巨大变革，与减重代谢手术优势互补，为肥胖患者带来了更多的治疗选择。减重代谢手术联合减重药物将为肥胖症治疗领域实现更多临床获益，但亟需高质量的随机对照研究证据为临床实践做指引。
未来，应借鉴肿瘤治疗的综合理念，推动减重手术与药物治疗的优势互补，让更多患者实现体脂正常、代谢疾病逆转，并维持肌肉量和骨骼健康，最终回归生理、心理和社会适应能力的全面健康。
参考文献
（上下）
[1] Sjöström L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):741-52.
[2] Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022 Dec;18(12):1345-1356.
[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 肥胖症诊疗指南（2024年版)[J]. 中华消化外科杂志, 2024, 23(10): 1237-1260.
[4] Adams TD, et al. Weight and Metabolic Outcomes 12 Years after Gastric Bypass. N Engl J Med. 2017 Sep 21;377(12):1143-1155.
[5] Perdomo CM, et al. Contemporary medical, device, and surgical therapies for obesity in adults. Lancet. 2023 Apr 1;401(10382):1116-1130.返回搜狐，查看更多
