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温病辨证（二）三焦辨证

泰然健康网
2025-09-06 18:04

三焦辨证

三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。

（一）三焦辨证产生的理论依据

三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。

（二）三焦的证候特点

1.上焦证候

上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。手太阴肺的病变又有在卫在气之分。在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。

2.中焦证候

中焦证主要是指脾胃的病变。病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。

3.下焦证候

下焦证主要包括肝、肾及大肠、膀胱的病变。病在肾者，因邪热久羁，灼伤真阴，出现真阴大亏或阴虚火炽等症，临床以低热，手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛而干，脉细数等症为主。病入肝者，则因肝阴不足，筋脉失养，致使虚风内动，临床除见真阴不足表现外，复见手足蠕动，甚则瘛疭等症。病在大肠和膀胱者，主要因湿邪流注下焦，阻滞气机所致。湿阻大肠，传导失职，则大便不通。湿阻膀胱者，气化失常，则小便不行。当然无论大便不通，还是小便不行，必兼有一派湿象，临床须与热结大肠与热结膀胱相鉴别。

（三）三焦证候的病位浅深和传变

三焦病位浅深较为复杂，以一般情况来说，上焦最浅，下焦最深，上焦病轻，下焦病重。但上焦有病在肺和在心包之别，邪在心包者则病变深重。

三焦证候的传变亦多是自上而下，由上焦开始，渐入中焦，终达下焦。正如吴鞠通所说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。又说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包；上焦病不治则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”当然，这并不绝对，也有特殊的情况。如病初亦可先起于中焦者，亦有上焦和中焦同时发病者，还有中焦证未除而下焦证已见者。故临证须知常达变，灵活掌握。

（四）三焦病证的治疗用药原则

吴氏不仅把三焦作为划分疾病发生发展阶段的标志，而且还精辟地指出了三焦治疗用药的原则。他说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。因上焦病位最高，非轻清上浮之气不能上达，故多选质轻或味薄气轻之品为宜；中焦乃脾胃所在，为气之升降出入的枢纽，用药既不能过于轻清而走上，又不能过用沉坠而趋下，而以调整脾胃升降，使之恢复平衡为要；下焦病位最低，最深，必用浓浊厚味、重坠沉降之品才能抵达病所。这些原则，对于疾病的治疗用药均有重要的指导意义。

三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系

卫气营血辨证和三焦辨证同用于温病的辨证，既有共同之处，又有所区别：

1.从其辨证意义上讲，两者均用于分析温病的病理变化，明确病变部位，掌握病势轻重，识别病情传变，归纳证候类型，判断疾病预后，确定治疗大法等。

2.从辨证的内容来看，两者互有联系，互相补充。如上焦肺的病变属于卫分或气分范围，心的病变属于营分或血分的范围。中焦脾胃的病变属于气分范围。下焦肝肾病变多属于血分范围。但上焦肺的病变并不等于卫分和气分病变，血分病变也并不等于肝肾的病变。其关系纵横交错，相互联系，相互补充，若能把两者融会贯通，必能运用自如，提高辨证水平。