Q1. 您的工作年限是多久？（单选题）
Q2. 您的月收入大概是？（单选题）
Q3. 您的职位：（单选题）
Q4. 学生姓名：（填空题）
Q5. 学生体温：（填空题）
Q6. 学生身体有无异常（单选题）
无
有
Q7. 同住人身体有无异常（单选题）
无
有
Q8. 学生和共同居住者现在是在京内还是京外?具体地址是?（填空题）
Q9. 学生本人及其共同居住者近14日是否曾出京或出境(如有，请说明情况)（单选题）
是
否
Q10. 学生本人及其共同居住者近14日是否有中高风险地区旅行史(如有，请具体说明情况)（单选题）
是
否
Q11. 学生及共同居住人是否有被隔离(若有，请说明人数，姓名及具体情况)（单选题）
无
有集中隔离
有居家隔离
Q12. 学生及共同居住人是否有密接或次密接?(若有请说明人数，姓名及具体情况)（单选题）
无
有密接
有次密接
Q13. 今日家中是否有京外来访者（单选题）
是(来自哪里)
否
Q14. 当日新增本班学生出京情况?(若有请说明人数，出京时间，目的地，交通方式等具体情况)（单选题）
无出京
有出京
Q15. 当日新增本班学生的共同居住人出京情况(若有请说明人数，出京时间，目的地，交通方式等具体情况)（单选题）
无出京
有出京
