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商业健康险补位支付缺口破解民众“用药贵”难题

泰然健康网
2025-09-20 03:35

创新药械的可及性，既是患者对生命健康的迫切期盼，也是医药产业创新发展的关键命题。近日，上海市金融监管局等七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称《若干措施》），提出18项具体举措，旨在深化医保与商保协同，推动商业健康保险在创新药械领域发挥更大作用。

业内人士认为，基本医保在高值创新药、高端耗材等方面存在保障缺口，这也给商业保险带来发展空间和机会。今年以来，国家及地方密集出台政策，推动商业健康险与创新药械产业深度融合。《若干措施》是首份市场期盼已久的不同行业多部门联合发文，有助于厘清各部门权责并尽快推动落地。商业健康险有望成为基本医保的有力补充，为构建多层次医疗保障体系、激发医药创新发展注入新活力。

填补高价药支付缺口的关键主体

当前，我国创新药产业正迎来蓬勃发展期。国家药监局数据显示，2025年上半年共批准创新药43款，同比增长59%，接近2024年全年总量，医药行业创新成果进入密集兑现期。

但高定价与支付体系瓶颈形成的矛盾，让“用药难、用药贵”成为亟待破解的民生痛点。一方面，创新药研发周期长、投入大，企业为了收回成本，定价相对较高；另一方面，基本医保受“保基本”定位限制，对部分高值创新药的支付力度有限，导致患者个人自费比例居高不下。

据统计，2024年，我国创新药销售额达1620亿元，其中医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。

“创新药械领域现有支付体系存在结构性不足。”中再寿险总经理李奇分析认为，个人自费部分占比过高，同时，基本医保定位“保基本”，更注重保障广覆盖与支付公平性，在支持创新的基调下，对部分高值创新药械的支付仍有限制。

近年来，我国商业健康险保费规模持续增长。金融监管总局数据显示，2025年上半年商业健康险累计总保费收入6223亿元，同比增长2.3%。

保险业人士认为，在创新药多元支付中，商业健康险是除基本医疗保险之外最重要的支付主体。商业保险可以小额保费撬动大额保障，相比慈善、互助等具备更强的支付确定性。同时，商业健康险具有产品设计灵活、保障范围可定制等特点，能够针对不同人群的需求，开发出涵盖创新药的保险产品，为患者提供额外的费用保障，降低个人支付压力。此外，商业健康险的参与也能为创新药企业提供更稳定的市场需求预期，激励企业加大研发投入，推动更多创新药的问世。

政策支持健康险赋能创新药械发展

今年以来，为推动商业健康险更好地服务于创新药械发展，国家及地方层面纷纷出台政策举措，释放出积极信号。

7月，国家医保局会同国家卫健委印发了《支持创新药高质量发展的若干措施》，重点围绕优化创新药支持政策、构建创新药多元支付体系、促进创新药合理应用三大核心内容提出多项关键举措。其中，在提高创新药多元支付能力方面，明确鼓励商业健康保险、医疗互助等将创新药纳入保障范围。医保部门对符合条件的商业健康保险给予数据共享、结算清分等方面的合作支持。

此次上海市七部门出台的《若干措施》提出，将供需适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材应用纳入保障范围。探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。同时，深化创新药械支付机制创新，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

上海金融监管局相关负责人表示，《若干措施》的出台将进一步激发商业健康保险市场发展潜力，推动商业健康保险成为人民群众健康保障体系的重要支柱和“新优药械”多元支付体系中的重要参与方，为人民群众提供更加全面、多元、便利的健康保障。

“政策支持下有望实现医、保、药合作共赢。”东吴证券认为，通过创新产品设计、强化政策支持、覆盖创新药械，有助于进一步激发健康险市场潜力，做大业务规模，改善盈利空间。《若干措施》有望充分发挥商保在医疗费用结算上的优势，保障医保支付改革顺利推进，为“新优药械”产业发展提供有力资金支持，提升创新药械可及性和可负担性。

除上海市以外，今年6月，成都市医保局发布通知，将协同金融监管部门，支持商业健康保险与基本医保差异化发展，将更多符合规定的创新药械纳入赔付范围，合理做好产品理赔设计。

4月，北京市医保局等9部门印发《支持创新医药高质量发展若干措施（2025年）》提出，支持商业保险公司使用医保大数据，深化商业保险与创新医药企业协作；鼓励商业保险将创新药目录纳入保障责任范围。

“产品创新+数据共享”推动扩量

现阶段，商业健康保险对于创新药械支付，最大的问题在于商业健康保险的体量或规模不足。对外经济贸易大学保险学院教授王国军在接受《金融时报》记者采访时表示，若要使个人自费占比从49%降到30%以内，商业健康险需把年支付规模提高到400亿元至500亿元，即在现有基础上翻3至4倍。

对于商业健康保险扩量，《若干措施》提到，重点支持能够扩大基础保障覆盖面，在保障范围、保障内容、保障形式等方面有所创新，定价合理的商业健康保险产品。鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。

近年来，快速普及的城市商业医疗险是支持创新药械的重要方式，短期内在商业健康险中对创新药械的支付起到了增速引擎的作用。但从支付潜力和能力来看，城市商业医疗险自身仍需改善可持续性发展问题，同时还需其他支付方式进行补充。

《若干措施》明确丰富商业健康保险产品形式。鼓励发展面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品，顺应医保支付方式改革，将合理的医疗费用纳入商业医疗保险保障范围，为市民提供更为便捷、自主的保障服务。

数据共享机制的完善能有效突破精算瓶颈，提升支付精准度与效率。业界人士普遍认为，后续需要真正打通医院之间的信息化系统，实现全国医院联网，疾病、医疗相关数据能够合法合规地向保险公司公开和共享，从而支持保险公司精算定价与风险控制。

《若干措施》也提到，深化医疗、医保和商保数据共享机制，在确保数据安全和隐私保护的前提下，完善数据共享维度，扩大数据共享范围，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持。鼓励医疗机构、药企及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考。

随着政策红利的持续释放、产品创新的不断深化以及数据共享机制的逐步完善，商业健康保险在提升创新药械可及性中的作用将愈发凸显。北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生表示，商业健康险承担“高风险、高费用、高专业”部分，可围绕未进医保目录的“新、贵、少”药品进行产品创新，包括孤儿药、免疫疗法、精准治疗方案等，满足差异化健康保障需求。

责任编辑：杨喜亭