本文作者：桑文文、洪 渊
通讯作者：杨 旭
4.头动检查
4.1 头脉冲试验
头脉冲试验（HeadImpulse Test，HIT）又称为甩头试验（HeadThrust Test，HTT）。HIT是进行高频检测前庭直接眼反射通路（vestibulo-ocular reflex，VOR）受损的方法，与视动跟踪反射间在高频旋转时无重叠，不存在视觉抑制作用。具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点（或检查者的鼻子），患者事先对头部转动方向是不可预知的。操作者然后快速地以频率2HZ向左或向右水平方向移动患者的头，振幅约10°～20°，如果前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点[31]。 若出现矫正性扫视，提示患者VOR增益减弱，表明周围前庭功能受损 [32]，若水平转动之后出现垂直扫视则提示中枢疾病可能[33]。临床中若HIT阴性，是不能完全除外外周前庭受损可能，因为常与操作者方法不当有关，也可能与外周前庭受损较轻有关，可进一步联合双温试验、踏步试验综合评估患者外周前庭功能是否受损。值得注意的是，最近报道床边9%～39% HIT检查为阳性结果为小脑和脑干卒中患者 [32,34]。
4.2 摇头眼震
摇头眼震（HeadShaking Nystagmus，HSN）检查是评价患者双侧前庭功能的对称性及中枢速度储存机制的完整性[35]。HSN检查可以是被动的也可以主动（即检查者进行被动摇头或患者自己主动摇头），患者头前倾接近30°，使水平半规管在刺激平面，然后在水平方向上以2HZ的频率摇动15s，振幅接近20°。摇头停止后，嘱患者立刻睁大眼睛直视前方，观察有无眼震发生。摇头的主要目的是把潜在前庭张力不平衡诱发出来，如果存在潜在的两侧外周前庭张力不平衡或中枢的速度储存机制受损，可观察到摇头后水平眼震或错位眼震[35]。由此可见，摇头眼震既可以来自周围前庭疾病，也可以来自中枢疾病。在单侧周围前庭疾病，急性期HSN朝向健侧，大约1周后常可逆转朝向损伤侧。双侧前庭病时，如果两侧为均衡性损害，没有张力不平衡或非对称性存在，则不会出现摇头眼震[36]。Angeli[36]等研究发现，摇头眼震对单侧前庭病变的敏感性达31%，特异性96%。一般来说，中枢性摇头眼震的形式多种多样，包括轻度摇头诱发出强烈的摇头眼震，而这种强烈的眼震通常不伴有双温试验异常，常出现错位型眼震（垂直或者扭转眼震），脑干梗塞患者HSN可表现为多种形式，Huh等[37]对小脑梗塞的患者HSN进行分析，发现大部分单侧小脑梗塞患者HSN水平成分朝向损伤侧，也有朝向健侧。仔细评估HSN的形式有助于定位诊断。
5.姿势步态检查
眩晕患者常常伴有姿势、步态的失衡、偏斜，可为潜在的前庭功能损伤提供重要的线索。需要注意的是，造成步态异常和躯体平衡障碍的因素很多，需要同时对患者的心理因素、神经系统的肌力、肌张力、共济、步基、腱反射、深感觉、病理反射等进行检查，进行综合分析。
5.1 Romberg试验
要求患者双脚并拢站立，睁开双眼，然后闭上眼睛去除视觉的校正作用。若睁眼时可以，闭眼时不能保持平衡，提示患者本体感觉(深感觉)受损、单侧前庭疾病或者严重的双侧前庭疾病。若在睁、闭眼时都不能保持平衡，提示小脑功能障碍；患者如果Romberg试验不能确定，可以进一步行加强Romberg试验，要求患者脚尖对脚后跟站立再闭眼，单侧前庭神经受损、Wallenberg’s 综合征、小脑功能障碍的患者可出现偏向损伤侧，BPPV、双侧前庭功能障碍和伴有下跳或上跳眼震的患者可出现左右摇摆。
5.2 原地踏步试验
原地踏步试验试验对于评价前庭外周受损很有帮助，该方法是通过扰乱本体感觉的代偿机制来检测前庭功能损伤。检查者要求患者在固定的一个位置，双臂伸展，闭上眼睛，原地踏步30～50步，大多数单侧前庭损伤的患者通常会逐渐转向损伤侧＞45°或侧移＞1m为异常。亦可见前庭功能受损急性期患者踏步偏向健侧，可能是中枢代偿的结果[38]。注意，该试验评价单侧前庭病变存在一定的假阳性率及假阴性率，判定需要结合病史、HIT及温度试验等其他相关检查。
6.变位检查
需要鉴别的是中枢性发作性位置性眩晕（CentralParoxysmal Positional Vertigo，CBPV）的眼震，CPPV患者改变体位时眼震方向是不符合半规管与眼外肌生理性关联[39]，常为纯垂直性眼震、纯旋转性眼震，与眩晕不同步终止，疲劳性差，多见于四脑室背部外侧、小脑背侧蚓部及小脑小结叶和舌叶。
6.1 Dix-Hallpike或Side-lying试验
Dix-Hallpike或Side-lying试验是确定后或前半规管BPPV 的常用方法。患者坐于检查床上，检查者位于患者身旁，双手把持其头部向右或向左转45°，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，之后头向后悬垂于床外30°，若患耳向地时诱发出垂直成分向眼球上极，扭转成分向地的垂直扭转性眼震，回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为后半规管BPPV；后半规管管结石症眼震持续时间<1 min，后半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1 min。若患耳向地时诱发出以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震(垂直成分向眼球下极，扭转成分向地)；回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为上半规管BPPV；上半规管管结石症眼震持续时间<1 min，上半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1 min[39]。临床上，后半规管BPPV非常常见，前半规管BPPV非常罕见，其原因可能与患者的起卧位的过程使前半规管的耳石极易于自行回到椭圆囊中去。
6.2 滚转试验
滚转试验(Roll maneuver)是确定水平半规管BPPV 的最常用方法。取平卧位，头部及身体向左侧做90°桶状滚动，然后回到平卧位，头部及身体向右侧做90°桶状滚动，再回到平卧。双侧变位检查中均可诱发出向地性（Geotropic）或背地性（Ageotropic）水平眼震（常带有旋转性的混合型眼震，而不是纯粹的水平眼震）。向地性眼震多提示为管结石（Canalithesis）类型，较多见，眩晕和眼震较强的一侧多为患侧；而对于背地性眼震，多为嵴帽（Cupulolythiasis）类型，亦不少见，诱发眼震持续时间多>1 min，眩晕和眼震较弱的一侧多为患侧[39]。值得注意的是，有时候根据眩晕和眼震的程度判定侧别很不可靠（尤其在不典型的、非早期的BPPV），需要进一步评价患者的前庭、听力学来协助判断患侧的定位。
7.HINTS床边检查法--眩晕定位诊断若干问题
HINTS检查包括三部分：（1）HIT检查；（2）自发性眼震（Nystagmus）；（3）眼偏斜（Testof Skew）。国外研究表明，能够快速区分AVS中的中枢性AVS和周围性AVS。Kattah[40]等研究发现，HINTS检查区分卒中的敏感性100%，特异性96%。Chen等[34]研究也表明， HIT阴性、中枢类型眼震、眼偏斜或者垂直平滑跟踪异常任何一项阳性提示中枢AVS，区分卒中的敏感性100%特异性90%。虽然这些研究结果数据令人惊喜，但在实际操作中并不尽人意，给医生仍带来很大的困惑。
在这些研究中，存在一些诊断学设计方面的问题：（1）纳入研究对象存在严重的选择偏倚，夸大了待测方法的诊断效能。这些研究纳入对象不能代表眩晕患者的群体特征，所研究结果很难在眩晕群体中进行外推、应用。（2）研究以磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）为金标准欠合理。因为许多非脑血管的中枢病变的MRI可以正常，这样夸大了HINTS检查的作用。（3）未充分考虑待测诊断方法的稳定性及可重复性。比如HIT检查方法，因操作者不同，其稳定性、可重复性差的问题较为突出，且存在假阳性率和假阴性率问题，研究中均未提及；（4）待测诊断方法的真阳性及特异性问题。比如，最近报道9%-39%床边HIT检查阳性的患者结果是小脑和脑干卒中[32,34]，这样，HIT方法用来进行区别中枢和外周受损的诊断研究意义不大。
面对眩晕患者，包括眼静态、眼震、眼动、头动及姿势步态等床旁检查是神经科及耳科眩晕查体的进一步延伸。眩晕规范化查体的熟练掌握，将有助于医生更为准确地进行定位诊断，识别恶性眩晕，尤其是孤立性眩晕的诊断。在进行眩晕定位诊断时，医生需要不断地去寻找支持中枢还是外周受损的证据，应该从中枢、外周都可以出现的体征如OTR、自发眼震、位置试验及摇头试验等进行初筛查体入手，之后进一步进行较为特异性的中枢、外周相关查体证据获取，比如HIT、原地踏步及温度试验的异常常提示外周受损可能性极大；扫视、平滑跟踪及固视抑制的失败则提示中枢受损可能性极大。对于这些床边检查一旦高度怀疑中枢性眩晕的患者，需要进一步行MRI等检查进行及早地确诊。
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