健康问卷表
健康档案是全面记录个人健康信息的重要文件，它涵盖了基本信息、生活方式、饮食习惯、运动状况、亚健康症状以及既往病史等多个方面。通过详细填写健康档案，个人可以清晰地了解自己的健康状况，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的措施进行改善。同时，健康档案也为医生/健康管理师/营养师等提供了重要的参考依据，有助于更准确地判断疾病、制定健康方案和进行健康指导。因此，建议每个人都应认真填写并妥善保管自己的健康档案，定期更新信息，以确保其准确性和时效性。
*
1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的出生日期：
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4.
身高(cm)
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5.
体重（kg）
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6.
血型
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7.
血压情况【多选题】
收缩压＞140(mmHg)
舒张压＞90(mmHg)
收缩压＜140(mmHg)
舒张压＜90(mmHg)
8.
血糖情况【多选题】
空腹血糖＞6.1(mmol/L)
餐后2小时血糖＞7.8(mmol/L)
l空腹血糖＜6.1(mmol/)
餐后2小时血糖＜7.8(mmol/L)
*
9.
婚姻【多选题】
未婚
已婚
离异
*
10.
居住地址
*
11.
手机号码
*
12.
您是否有每年例行健康体检或病情追踪的习惯？【多选题】
有
无
13.
您多久体检一次，最近一次体检时间是，是否有发问题，那些问题*
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14.
您最近是否在服用药物/营养补充剂【多选题】
中药
西药
营养补充剂
*
15.
服用药物主要是想解决或改善什么问题？
*
16.
药物服用起始时间
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17.
个人及家族史
现患有何种疾病曾经患有何种疾病曾经做过何种手术本人
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
本人
父亲
母亲
祖父
祖母
外祖父
外祖母
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18.
您目前的生活方式【多选题】
经常熬夜11点以后
每天工作八小时以上
久坐
久站
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19.
您目前的饮食习惯【多选题】
素食为主
肉食为主
荤素搭配
可乐雪碧
果汁
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20.
您目前的饮品习惯【多选题】
可乐雪碧
果汁
奶茶
白开水
茶水
*
21.
您目前的运动情况【多选题】
经常运动
偶尔运动
几乎不运动
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22.
以哪种运动方式【多选题】
散步
跑步
打球
健身房
瑜伽
居家跳操
其他
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23.
您是否有以下亚健康症状【多选题】
失眠
多梦
易醒
记忆力明显减退/健忘
注意力不集中
胸闷/气短
心悸心慌
头晕/头痛
食欲不振
食欲过旺
消化不良/吃油腻食物不易消化
口干口苦反酸
疲倦/精力下降/肌肉无力
视力下降
慢性鼻炎
慢性咽炎
易感冒
手脚冰凉/怕冷
怕热
尿频尿急
夜尿增多2次以上
便秘/排便不畅
腹泻/大便松软不成形
胃胀/胀气/打嗝
压力很大（包括工作、生活等各方面）
压力适中
皮肤油腻暗沉
体重在增加
体重在减少
颈椎疼痛
肩膀疼痛
腰椎疼痛
腿有沉重感
静脉曲张
高血压
高血糖
高尿酸
高血脂
高体重
*
24.
您最想改进的健康问题
以上问题，所选选项是根据我的真实情况进行填写的，符合我的身体状况和目前的个人感受。
*
25.
填表日期
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