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呼和浩特市医疗保障局、卫生健康委员会、民政局关于印发《呼和浩特市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》的通知

泰然健康网
2024-12-03 09:08

各旗县区医疗保障局、卫生健康委员会、民政局，有关商业保险机构、护理服务机构：

根据《呼和浩特市长期护理保险制度试点实施方案》（呼政办发〔2020〕31号）要求，现将《呼和浩特市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

呼和浩特市医疗保障局呼和浩特市卫生健康委员会

呼和浩特市民政局

2021年4月19日

呼和浩特市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）

第一章总则

第一条为全面推进我市长期护理保险事业，规范定点护理服务机构管理，提高服务水平，促进机构健康发展，根据《国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《呼和浩特市长期护理保险制度试点实施方案》（呼政办发〔2020〕31号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内长期护理保险定点护理服务机构的相关管理活动，适用本办法。

第三条呼和浩特市长期护理保险工作领导小组办公室负责本市定点护理服务机构准入标准、考核管理办法的制定。

第四条本办法所称长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）是指经医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）准入备案，并签订长期护理保险定点护理机构服务协议（以下简称“服务协议”）的机构。

经办机构负责定点护理服务机构申请受理、资格认定及日常监督考核等工作。

商业保险机构（以下简称承办机构）负责定点护理服务机构日常工作的监督管理，服务费用结算等工作。

市民政、卫健等部门按照各自职责，协同做好行业管理工作。

第五条定点护理服务机构管理坚持以下原则：

（一）统一规划、合理布局、总量控制；

（二）分类管理、公开透明、兼顾公平；

（三）自主申请、公平竞争、择优确定；

（四）诚实守信、加强监督、动态进出。

第二章机构准入

第六条申请长期护理保险定点服务机构应具备以下条件：

（一）取得行业主管部门颁发能够承担护理服务的资质证书或备案回执；

（二）医疗机构和医养结合机构应设置独立的长期护理区域；

（三）具备基础硬件设施，并建立与经办机构、承办机构网络系统相匹配的计算机管理系统；

（四）定点护理机构应科学配比护理人员，护理人员与中度、重度失能人员配备比例不低于1:4；

（五）规范经营、依法纳税，依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（六）具备完善的内部管理制度；

（七）自提出申请之日起前1年内没有被相关部门处理的违规（违法）记录。

第七条申请长期护理保险居家护理定点服务机构，应具备以下条件：

（一）提供行业或主管部门颁发的证书或许可；

（二）具有不少于10人的专业护理服务团队，人员资质应符合行业规范要求；

（三）具备完善的内部管理制度；

（四）具备基础硬件设施，能建立与经办机构、承办机构网络系统相匹配的计算机管理系统；

（五）具备完善的信息系统对护理服务过程进行管控；

（六）自提出申请之日起前1年内没有被相关部门处理的违规（违法）记录；

（七）规范经营、依法纳税，依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

第八条符合上述条件并愿意承担长期护理保险服务的机构可向经办机构提出书面申请。申请时须提供以下材料：

（一）《呼和浩特市长期护理保险定点护理服务机构申请书》（附件1）；

（二）提供相应材料的原件及复印件（需加盖本单位公章）：

1.养老型护理机构提供《民办非企业登记证书》或《营业执照》或《组织机构代码证》，以及《设置养老机构备案回执》或《养老机构设立许可证》（有效期内）。（所有证照原件当场审验，复印件留存）；

2.医疗机构提供《医疗机构执业许可证》；

3.其他居家和社区养老服务机构，应提供《民办非企业登记证书》或《营业执照》（所有证照原件当场审核验收，复印件留存）；

4.法定代表人身份证明；

5.机构及其职工缴纳社会保险的证明材料；

6.专业技术人员、护理服务人员名单及身份证明、相关执业证书、资格证书、职称证书原件及复印件。

（三）内部管理规章制度、服务设施设备材料清单；

（四）申请前1年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书；

（五）护理服务项目收费价格清单；

（六）长护病区设置区域示意图、床位张数证明等资料；

（七）业务用房产权证明和（或）租赁合同、平面图（注明功能及面积）；

（八）网络技术人员及网络设备清单。

第九条经办机构在每月前5个工作日集中受理定点护理服务机构协议签约申请，逾期不予受理。申请材料齐全且符合规定的，经办机构予以受理；申请材料不齐全或不规范的，经办机构应在10个工作日内一次性书面告知申请单位需要补正的材料，申请单位应当在10个工作日内补正；逾期未补正的，视作放弃申请。

第十条集中受理后，经办机构根据定点护理服务机构准入条件，组织审核、实地考察，经评委会审议通过后，确定定点护理服务机构名单。自受理至名单公示时限原则上不超过30个工作日，特殊情况需要延长的，应向市长期护理保险工作领导小组办公室报备。

医疗保障行政部门将拟定定点护理服务机构名单向社会公示，公示期为5个工作日。公示期满无异议的，确定为定点护理服务机构。

第十一条申请定点护理服务机构如有下列情形之一的，经办机构将不予受理：

（一）不符合申请条件的；

（二）未按规定时间和内容申报相关资料、申报资料不齐全或不符合规定的；

（三）解除服务协议未满2年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的；

（四）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点被查实的；

（五）有涉嫌违规违法行为，有关部门正在调查的；

（六）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

（七）聘请对本条（三）、（四）、（五）、（六）项情形负有直接责任的人员担任法定代表人或单位负责人的；

（八）机构及其职工未按规定参加社会保险，未及时足额缴纳社会保险费的；

（九）不符合长期护理保险政策规定的其他情形的。

第十二条定点护理服务机构法人、机构性质、机构分立合并、执业（经营）地址等经有关部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及资料，重新提出定点护理服务机构申请。定点护理服务机构未按时办理以上手续的，医疗保险经办机构应暂停其长期护理保险服务协议。

第三章机构管理

第十三条定点护理服务机构签约前应做好如下准备工作：

（一）经办机构对拟签约定点护理服务机构要组织开展长期护理保险政策和业务培训，护理服务机构相关人员应熟悉长期护理保险相关政策；

（二）建立规范的长期护理保险内部管理制度和财务制度，建立内部业务核算制度；

（三）定点护理服务机构应设立长期护理保险管理部门，明确一名单位负责人分管长期护理保险工作，配备相对稳定的专（兼）职管理人员；

（四）定点护理服务机构应配备适应长期护理保险结算、监管、服务等要求的信息管理系统，完成系统的联调测试。

第十四条协议签署。定点护理服务机构采取协议管理方式，由经办机构、承办机构和定点护理服务机构分别签署服务协议。并根据长期护理保险政策和管理的需要及时补充完善。

护理机构在公示结果公告发布后六个月内未能签订服务协议的，视作放弃定点申请。

第十五条服务管理。定点护理服务机构应根据参保人员的失能等级和实际需求，制定护理计划，提供必要的、适宜适度的护理服务。享受长期护理保险待遇的参保人员发生的支付范围内的护理费用，按规定结算，确需提供长期护理保险规定支付范围外的服务，应事先征得参保人员（直系亲属或法定监护人）同意，费用由个人负担。定点护理服务机构在收取护理服务费用时，仅收取参保人员个人承担部分，应由长期护理保险基金支付部分按月与承办机构结算。

第十六条监督检查。经办机构、承办机构根据《服务协议》约定，采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈等方式，开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作，也可委托有资质的第三方开展审计检查和巡查工作。定点护理服务机构及相关人员应予配合，并根据需要如实提供相关材料。

第十七条费用结算。长期护理保险费用结算实行护理服务质量保证金制度。定点护理服务机构应于每月10日前将上月发生的护理保险费用明细等有关结算资料和数据如实按规定要求报送承办机构。对于符合规定的护理服务费用，承办机构按月结算时结付符合规定费用的95%，剩余5%预留，作为服务质量保证金，于次年3月底前评估考核后由承办机构结算。定点护理服务机构提供的发票，应区分长期护理基金支付部分及个人自付部分。

第十八条　定点护理服务机构因下列违规行为所发生的护理费用，承办机构不予支付，情节严重的终止服务协议。

（一）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出的；

（二）未核验参保人员身份，造成被他人冒名顶替的，或将不符合享受长期护理保险待遇条件的人员纳入服务范围；

（三）将内设机构或房屋承包、出租给个人或其他机构开展长期护理服务；

（四）不向服务对象提供费用和服务项目清单；

（五）歧视、侮辱、虐待或遗弃服务对象以及其他侵犯服务对象合法权益行为的；

（六）其他不符合法律法规规定的情形。

第十九条档案管理。定点护理服务机构应每日准确、及时、完整地记录参保人员的护理服务项目、服务价格、服务时间，并通过信息系统实时上传。没有服务记录的费用，长期护理保险基金不予支付。

定点护理服务机构应按要求为参保人员建立长期护理服务档案，档案内容包括服务协议、个人基础信息、失能等级评定结论书复印件、生活能力评定量表、护理计划、护理记录、简单病历等。定点护理服务机构应妥善保管参保人员长期护理服务档案，保存期不少于十五年。

第二十条责任处理。因定点护理服务机构违反相关法律法规和《服务协议》造成长期护理保险基金损失的，承办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理；需行政处罚的，提交市医疗保障局处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

定点护理服务机构及其工作人员违反长期护理保险管理规定和协议约定的,参照《中华人民共和国社会保险法》等规定处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第四章机构考核

第二十一条每年3月底前，由经办机构和承办机构根据定点护理服务机构执行长期护理保险政策和《服务协议》履行情况进行考核，填写《呼和浩特市长期护理保险定点服务机构考核表》（附件2），依据考核结果，将服务质量保证金返还。

第二十二条年度考核总分采取100分制。定点护理服务机构年度考核得分在80分以上的（含80分），全额返还上年度服务质量保证金；70（含70分）至79分的，每分扣除上年度服务质量保证金的1%；60（含60分）至69分的，每分扣除上年度服务质量保证金的1.5%；60分以下的（不含60分），全额扣除上年度服务质量保证金，且取消其长期护理保险定点护理服务机构资格。考核结果由经办机构向社会公示。

第二十三条连续三年考核结果得分在80分以上的，可考虑适当给予奖励。

第五章附则

第二十四条本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十五条本办法自印发之日起实施。