个人健康档案
个人健康档案
上传人：c**** 文档编号：418337 上传时间：2020-03-31 格式：DOC 页数：6 大小：53.50KB
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1、个人健康档案姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 民族： 籍贯： 住址： 联系电话： 资料来源：患者 家属 其他 可靠程度：可靠 基本可靠 不可靠 评估记录时间： 年 月 日 评估人员： 1、 日常生活状况宗教信仰：无 佛教 基督教 伊斯兰教 其他 主要膳食种类：素食 中餐 海鲜 西餐 印度菜 日韩料理 即食品其他三餐规律：是 否（描述：_）外出用餐频率：_次/周特殊饮食习惯爱好：无 有（描述：_）食欲：正常 亢进 下降 厌食排尿：正常 少尿 多尿 无尿 膀胱刺激征 尿潴留 尿失禁排便： 正常 便秘（ 日/ 次；辅助排便：无 有）腹泻（ 次/ 日）活动能力：无限制 需使用工具 床旁活动 卧床自理能
2、力：完全自理 半自理 失能体格锻炼：方式：健身房 户外慢跑 户外散步 游泳 频率：_次/周外出、上班方式：步行 骑自行车 代步平衡车 汽车 作息时间规律：是 否（描述：_）睡眠：正常 异常（描述： ）定期保养、理疗：无 有：项目：_ 频率：_次/年定期体检：无 有(_次/年)减肥、增重行为：有 无体重与去年对比：基本无差异（2斤以内） 有差异（2-5斤） 差异较大（5斤以上）吸烟：无 偶吸 大量( 支/日 已抽 年 已戒 年)饮酒：无 偶饮 大量(_次/日 已饮 年 已戒 年)药物依赖：无 有（药名、剂量： ）2、既往史既往健康状况：良好 一般 差 既往患病/住院史：无 有（描述： ）传染病史
3、：无 有（描述： ）预防接种史：无 有（描述： ） 手术/外伤史：无 有（描述： ）输血史：无 有 血型: 型 过敏史：无 食物（描述：_ ） 药物（描述： ） 不详 婚姻史：结婚年龄 岁 配偶健康状况：健在 患病 已故 生育史：妊娠 次 顺产 胎 剖腹产 胎 死产 胎 月经史：初潮 岁 绝经年龄 岁 末次月经日期 每月 号月经周期 (天)3、家族史父：健在 患病 已故死于 母：健在 患病 已故死于 子女：健在 患病 已故死于 兄弟姐妹：健在 患病 已故死于 4、系统疾病筛查头颅五官 正常/无异 视力障碍眼干 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血 声嘶 口角歪斜其他呼吸系统 正常/无异 咳
4、嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 喘息 发热 盗汗 胸闷 其他循环系统 正常/无异 心悸 活动后气促 心前区疼痛 下肢水肿 晕厥 高血压高血脂 其他消化系统 正常/无异 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 吞咽困难 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 溃疡炎症其他 泌尿生殖系统 正常/无异 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿量异常 血尿 尿的颜色改变 尿失禁 颜面水肿 泌尿、生殖系统炎症痛经 子宫肌瘤前列腺增生性欲低下其他 内分泌与代谢 正常/无异 食欲亢进 畏寒 怕热 多汗 烦渴 多尿高尿酸 双手震颤 体重改变 毛发增多/脱落 色素沉着 性功能改变 其他造血系统 正常/无异 乏力 头晕 眼花 黄疸皮肤粘膜
5、苍白 皮肤粘膜出血 鼻出血 淋巴结肝脾大 血液性骨痛 其他 肌肉骨骼系统正常/无异 关节疼痛 关节红肿 关节畸形 脊柱畸形 肢体活动障碍 肌无力 肌肉萎缩 其他 神经系统 正常/无异 头痛 头晕 晕厥 失眠 意识障碍 抽搐 瘫痪 皮肤感觉异常 记忆力减退 语言障碍 其他 精神状态 正常/无异 情绪改变疲劳压抑 焦虑 抑郁 幻觉 妄想 定向力障碍5、心理评估 疲劳、压抑：有 无记忆力减退：有 无适应能力减退：有 无活力、反应能力减退：有 无情绪：镇静 易激动 焦虑 恐惧 紧张 悲哀 其他 压力：无 有（来源于：工作 家庭 社会）缓压方法：睡眠 运动 旅游 音乐 娱乐 心理咨询师 其他对自我的看法
6、：满意 不满意 其他 对疾病认识：完全 部分 不认识 过去1年内重要生活事件：无 有( ) 遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他 6、社会评估 家庭关系：和睦 冷淡 紧张 婚姻状况：未婚 已婚 离婚 丧偶 其他 居住情况：独居 和家人同住 和亲友同住 酒店 其他 职业性质：国家机关负责人 企业、事业负责人 商业、服务业人员 专业技术人员 军人 其他 离职 文化程度：小学/初中 高中/中专 大专 本科 硕士 硕士以上 社会交往情况:频繁 正常 较少 回避 医疗费用支付形式：公费 医疗保险 自费 其他 7、体格检查T：_ _ P：_次/分 R：_次/分 BP：_ _mmHg 身高：_cm 体重：
7、 kg GLU: mmol/l(空腹餐后)全身状况 发育：正常 异常（描述： ） 营养：良好 中等 不良 体型：正常 肥胖 消瘦 面容：正常 病容（类型： ） 体位：主动 被动 强迫体位（ 类型： ） 步态：正常 异常（类型： ） 意识状态：清楚 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 语言表达：清楚 含糊 语言困难 失语 皮肤粘膜 颜色：正常 发红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 其他 湿度：正常 潮湿 干燥 温度：正常 稍热 稍冷 弹性：正常 减退 水肿：无 有（部位/程度： ） 完整性：完整 皮疹 破损（部位/范围： 压疮（ 期，部位/范围： ） 其他 淋巴结：正常 肿大 头面部 眼睑：正常
8、水肿结膜：正常 水肿 出血巩膜：正常 黄染瞳孔：正常 异常（大小/形状： ）对光反射：正常 迟钝 消失口唇：红润 发绀 红肿 苍白 疱疹 歪斜 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 其他 牙齿：完好 缺齿 龋齿 义齿视力：正常 异常（描述： ） 听力：正常 异常（描述： ） 嗅觉：正常 异常（描述： ） 颈部颈项强直：无 有 颈静脉：正常 怒张 气管：居中 偏移 肝-颈静脉回流征：阴性 阳性 胸部 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 呼吸节律：规则 不规则（描述： ） 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 极重度 呼吸音：正常 异常（描述： ） 啰音：无 有（描述： ） 心率： 次/分 心律
9、：齐 不齐 杂音：无 有（描述： ） 腹部 外形：正常 膨隆 凹陷 胃型 肠型 可触及包块：无 有（描述： ） 腹肌紧张：无 有（描述： ） 压痛：无 有（描述： ） 反跳痛：无 有（描述： ） 肝大：无 有（描述： ） 脾大：无 有（描述： ） 移动性浊音：阴性 阳性 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失 直肠肛门 未查 正常 异常（描述： ） 外生殖器 未查 正常 异常（描述： ） 脊柱四肢 脊柱：外形：正常 畸形（描述： ） 活动：正常 受限 四肢：外形：正常 畸形（描述： ） 活动：正常 受限 神经系统 疼痛：无 有（描述： ） 疼痛程度：0分无痛 1-3分轻微痛 4-6分比较痛 9分非常痛 10分剧痛 肌力：正常 异常（描述： ）肢体瘫痪：无 有（描述： ）肌力： 级病理反射：阴性 阳性 脑膜刺激征：无 有（颈强直 Kerning 征 Brudzinski 征） 8、专科情况 吸氧：无 有（描述： ） 气管切开/插管：无 有（描述： ） 留置导尿：无 有（描述： ） 引流管：无 有（描述： 引流液颜色： 性状： 量： ml） 造瘘：无 有（描述： ）牵引：无 有（描述： ） 其他： 9、初步护理诊断 6
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