脑出血
概述
一种原发性非外伤性脑实质内出血 最常见于高血压合并细、小动脉硬化 应减轻或去除出血性脑损害、恢复功能 病情与出血部位、出血量及并发症有关疾病定义
脑出血（ICH）是指原发性非外伤性的脑实质出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。约80%的出血部位发生于大脑半球，约20%的出血发生于脑干和小脑。
流行病学
据中国脑出血诊治指南（2014版）统计，我国人群的脑出血发病率为每年每10万人中有12～15例脑出血。脑出血是急性脑血管病中病死率最高的疾病类型。常发生于50岁以上的患者，而且大多数人伴有高血压病史。
疾病类型
根据出血部位来分型，可以分为基底节区出血、丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血共7类。
按病因可以分为原发性脑出血和继发性脑出血。
原发性脑出血
主要是指高血压性脑出血（占80%以上），少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。
继发性脑出血
这是指继发于以下原因的脑出血，诸如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠等等。
病因
大脑中的血管破裂后，血液在破口处流出就会发生脑出血，与多种心脑血管疾病因素有关。
基本病因
大多出现脑出血的患者都伴有高血压，最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、烟雾病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。
诱发因素
许多因素都会增加脑出血的风险，潜在的风险因素包括：
生活方式风险因素
超重或肥胖酗酒或狂饮吸烟或接触二手烟食用可卡因和甲基苯丙胺等管制类药物医学风险因素
血压高于130/80 mmHg高胆固醇糖尿病阻塞性睡眠呼吸暂停心脑血管疾病，诸如心力衰竭、心脏感染、心律失常、卒中（中风）、短暂性脑缺血发作等症状
患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后，症状在数分钟至数小时内达到高峰。症状的轻重主要取决于出血量和出血部位。
典型症状
说话和理解困难可能会说话含糊不清或难以听懂别人的话。
面部或四肢麻木脸、胳膊或腿可能突然麻木、无力或瘫痪，常发生于身体的一侧。
单眼或双眼视力障碍突然单眼或双眼的视觉模糊或变黑，或者出现视物双影。
头痛突然剧烈的头痛，可能伴有呕吐、头晕或意识改变。
行走困难可能会绊倒或突然头晕，失去平衡或协调能力。
出血部位、出血量均影响着症状和表现，现按照出血部位分别进行详细梳理。
基底节区出血
本类出血中的壳核出血是高血压脑出血最常见的出血部位，具体如下：
基底节区出血部位
发生率 特点壳核出血
约占50%~60%
症状与血肿的部位和血肿量相关。出血量少，可能仅单纯的运动和感觉障碍，出血量大时患者很快昏迷，数小时内迅速恶化。
丘脑出血
约占24%
偏瘫、失语、精神障碍等。
尾状核头出血
较少见
头痛、呕吐，也可能没有明显的肢体瘫痪。
基底节区出血部位
壳核出血
丘脑出血
尾状核头出血
脑叶出血
患者出现头痛、呕吐，癫痫发作比其他部位出血常见。肢体瘫痪较轻，一般不会昏迷。以下是具体脑叶部位出血的特点：
脑叶出血的具体部位
特点额叶出血
前额痛、呕吐，癫痫发作是比较常见的特征。
其他症状包括对侧轻偏瘫、共同偏视、精神障碍、尿便障碍等。
顶叶出血
偏瘫的症状较轻，但偏瘫感觉障碍显著。
颞叶出血
对侧中枢性舌、面瘫及上肢为主的瘫痪比较多见。可伴有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。
枕叶出血
对侧同向性偏盲，出现黄斑回避现象，对侧象限盲；可有一过性黑朦和视物变形，一般不会有肢体瘫痪。
脑叶出血的具体部位
额叶出血
顶叶出血
颞叶出血
枕叶出血
脑干出血
约有10%的脑出血患者属于脑干出血的类型，其中脑桥出血最常见。以下是几种不同部位的特点：
具体部位
特点
脑桥出血
突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。
中脑出血
轻症状者表现为突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼睛震颤、同侧肢体共济失调等。
严重者很快出现意识障碍、四肢瘫痪以及去大脑强直，短时间内有生命危险。
延髓出血
患者可能突然猝倒，发生意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则和心律失常，有生命危险。轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。
小脑出血
发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及头后部疼痛等。根据出血量不同可有不同表现：
出血量
特点
较少
主要表现为小脑症状，如眼球震颤、病变侧共济失调、站立和行走不稳、肌张力降低及颈项强直、构音障碍和吟诗样语言，一般不会出现偏瘫。
持续增加后
除了会发生出血量较少所对应的症状外，还会出现展神经麻痹、侧视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及出现肢体瘫痪和或锥体束征等。
大量
当蚓部出血后，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔缩小呈针尖样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作、最后致枕骨大孔疝而死亡。
脑室出血
出血量不同，症状也存在一些差异，具体如下：
出血量特点
少
头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，但通常不伴有局限性神经体征。
多患者很快昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，四肢肌张力增高。可能还伴有其他症状，如上消化道出血、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高及尿崩症，病情凶险。
伴随症状
说话和理解困难
可能会说话含糊不清或难以听懂别人的话。
面部或四肢麻木
脸、胳膊或腿可能突然麻木、无力或瘫痪，常发生于身体的一侧。
单眼或双眼视力障碍
突然单眼或双眼的视觉模糊或变黑，或者出现视物双影。
头痛
突然剧烈的头痛，可能伴有呕吐、头晕或意识改变。
行走困难
可能会绊倒或突然头晕，失去平衡或协调能力。
就医
如果出现脑出血的任何迹象或症状，即使它们似乎波动或消失，也应立即就医。如果在无症状的情况下体检偶然发现，需到治疗经验丰富的正规医院咨询进一步的治疗方案。
就诊时，除年龄等病史的采集，还需要进行一般体格检查、神经系统体格检查。
就医指征
若突然出现以下任一种症状时，应尽快就医：
单侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，突然出现行走困难；单侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言有困难；单眼或双眼视力丧失或模糊，双眼向一侧凝视；眩晕伴呕吐，既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。诊断流程
医生首先会建议患者接受头颅CT和MRI检查，确认患者发生了脑出血。确诊后，医生会进一步评估脑出血的严重程度，这个过程通常需要结合患者的病史、症状体征和实验室检查结果。
就诊科室
神经外科、神经内科。紧急情况下还可以到急诊科接受治疗。
相关检查
体格检查
如果患者就诊时意识是清楚的，医生会问患者家属有关症状、发病时间、用药史、外伤史等等。
如果患者急诊科收治，急诊医生将第一时间实施标准化的急诊抢救措施。
辅助检查
进行常规的实验室检查和其他检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。
常规检查通常包括：
血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查。
影像学检查
颅脑CTCT平扫可迅速准确的显示脑出血的部位、出血量及占位效应，是否破入脑室或蛛网膜下腔及对周围脑组织的损伤，是首选的影像学检查。
增强CT扫描可发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。
根据情况，医生可能会使用不同类型的CT扫描。
颅脑磁共振成像（MRI）MRI检查成像模式比较多，有助于提供脑出血更多的信息，但一般不作为急诊检查手段。须注意：如果患者伴有幽闭恐惧症或体内有金属植入物如假牙、心脏支架等，不能接受MRI检查。
脑血管检查脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）等。
鉴别诊断
脑梗死
老年人多见，多有动脉粥样硬化的危险因素，可有短暂性脑缺血发作的病史，头痛、恶心、呕吐少见，颅脑CT、MRI有助于鉴别。
蛛网膜下腔出血
各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，颅脑CT、MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。
外伤性颅内血肿
外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿：这类出血以颅内压增高的症状为主，但多有头部外伤史。
与其他昏迷患者鉴别
对于发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病（如中毒）和某些系统性疾病（低血糖、尿毒症）鉴别。应仔细询问病史和认真查体，并进行相关的实验室检查。颅脑CT检查可除外脑出血。
治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
脑出血的基本治疗原则包括：
脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；保护血肿周围脑组织；促进神经功能恢复；防治并发症。急性期治疗
急性期治疗重点是控制出血和降低脑内压力。
如果服用华法林或抗血小板药物，如氯吡格雷，患者可能被给予药物或输血，以抵消血液稀释剂的影响，或服用药物来降低大脑的压力，降低血压，防止血管痉挛或防止癫痫发作。
一旦大脑停止出血，治疗通常需要在身体吸收血液的同时，进行支持性的医疗护理。如果出血面积很大，医生可能会进行手术来清除血肿，减轻大脑的压力。
一般治疗
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。
呼吸与吸氧
必要时吸氧，应维持氧饱和度>94％。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。心脏监测与心脏病变处理
脑出血后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变。同时避免或慎用增加心脏负担的药物。
体温管理
脑出血患者早期可出现中枢性发热，入院72小时内应尽量维持体温正常（腋窝36.1℃～37℃），但是尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。需要注意，出血三天后可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。
血压管理
应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。160/90 mmHg可作为参考的降压目标值：当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度。早期积极降压是安全的，但其改善患者预后的有效性并未确定。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5－15分钟进行1次血压监测。血糖管理
血糖值可控制在7.7－10.0mmol/L的范围内。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%－20%葡萄糖口服或注射治疗。
药物治疗
止血药物
这类药物有重组VIIa因子、氨基己酸、止血环酸。由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。
其他药物
这类药物有神经保护剂、中药制剂，但是其疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。
手术治疗
主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。同时应针对病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。
脑实质出血主要包括开颅血肿清除术、微创手术、去骨瓣减压术三大类。脑室出血主要包括脑室引流和血块溶解术。
开颅血肿清除术
手术的作用是清除血肿，并尽量减少二次伤害。研究表明，小脑出血患者手术减压可降低死亡率，改善功能预后。建议神经功能恶化或脑干压迫和（或）脑室梗阻性脑积水的小脑出血患者尽快进行血肿清除手术。
微创手术
具有减少手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势，近年来出现了精准立体定向穿刺设备的应用、溶栓药物促进血肿液化引流、手术通道建立后局部药物应用、局部监测等。
去骨瓣减压术
当其他选择既不可用也不可行时，神经外科医生可能会采取半颅骨切除术作为最后手段。
脑室引流、血块溶解术
脑室出血可见于45％的自发性脑出血患者。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效。有时使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段。
此外，对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。
中医治疗
该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
其他治疗
目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。
预后
脑出血预后与出血部位、出血量及是否有并发症相关。病情不严重的患者，预后良好；对于严重的患者，将会危及生命。
并发症
瘫痪或肌肉运动丧失
身体的一侧瘫痪，或失去对某些肌肉的控制，如脸或手臂一侧的肌肉。
说话或吞咽困难
脑出血可能会影响口腔和喉咙肌肉的控制，难以清晰地说话、吞咽或进食。
语言及理解困难
脑出血也可能会导致患者在语言方面有困难，包括说话、理解、阅读或写作。
记忆力丧失或思维困难
许多患者都有一些失忆的经历，也可能在思考、判断、推理和理解概念方面有困难。
情绪问题
可能更难控制自己的情绪，或者可能会患上抑郁症。
疼痛
疼痛、麻木或其他奇怪的感觉可能发生在受脑出血影响的身体部位；也可能对温度变化敏感，特别是极寒。这些并发症被称为中枢性卒中疼痛或中枢性疼痛综合征。
这种情况通常在发病后几周出现，随着时间的推移可能会有所改善。但由于疼痛是由大脑问题引起的，而不是身体损伤，所以很少有治疗方法。
行为和自理能力发生变化
患者可能会变得更孤僻、更不喜欢社交或更冲动。生活方面，患者可能需要有人帮助整理衣服和日常杂务。
日常
脑出血的患者平时需要在饮食、生活方式上加以注意，定期复查，保持良好的心态。
家庭护理
日常生活上需要多加注意，少操劳，起居要有规律，不可过度劳累。保持适度的体力活动和锻炼。保持情绪稳定、心情舒畅，切忌暴喜、暴怒、忧虑等精神刺激。
康复治疗逐渐成为家庭护理的重要组成部分。康复治疗应遵循以下原则。
尽早开始如有可能，患者应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗，适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加强度。
主动参与患者及患者家属应认识到参与康复的重要性，主动参与康复训练，以便达到更好的康复效果。
全面康复康复应当与药物治疗同步进行，合理用药预防疾病复发。
循序渐进当患者功能恢复达到平台期之后，开始接受家庭康复治疗。训练量应逐步增加，由小到大，训练功能应由简单至复杂，如先训练基本的运动感觉功能，后期训练认知等社会功能。
持之以恒神经系统的复杂性决定了康复治疗必然是长期的，患者需要耐心，并在出院后坚持锻炼、配合康复，才能达到较好的恢复效果。
日常生活管理
休息与运动
患者需要规律作息，适度锻炼。合并功能障碍的患者需尽早进行肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复训练。
饮食
低脂饮食，低糖饮食，低盐饮食。
推荐清淡饮食，术后患者适当补充肉类蛋白，如鱼肉、鸡蛋、牛奶等。
日常病情监测
在首次脑出血后患者复发的风险为2.1％～3.7％。因此，应对脑出血患者进行血压监测，以此预防脑出血复发，推荐血压控制目标为<140/90 mmHg。
预防
控制高血压这是降低脑出血风险的最重要的措施之一。锻炼，控制压力，保持健康的体重都有助于控制高血压。除了建议改变生活方式外，医生还会开一些药物来治疗控制血压。
降低饮食中的胆固醇和饱和脂肪含量戒烟控制糖尿病避免过度肥胖多吃水果和蔬菜适当运动运动可以降低血压，改善血管和心脏的整体健康，还帮助减肥，控制糖尿病和减少压力。建议一周中至少5天都要逐渐进行长达30分钟的活动，比如散步、慢跑、游泳或骑自行车。
参考资料
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