体重管理随访表
体重管理随访表
此问卷服用产品开始每天必填，希望大家配合)
基本信息
*1.
随访日期
*2.
姓名
*3.
性别
男女*4.
体征
体重(kg)腰围(cm)匀初态服用情况
*5.
匀初态服用量
未服用1袋/天2袋/天3袋/天*6.
有无肠胃症状
无有*7.
有无饱腹感
无有*8.
肠胃功能有无改善
无有*9.
睡眠质量是否改善
否是10.
往年冬季体重有无明显变化
没注意/不记得无有（多少g?）生活方式
*11.
就餐情况 【多选题】
早餐午餐晚餐夜宵*12.
哪餐前至少0.5~1 h有饥饿感 【多选题】
早餐午餐晚餐无*13.
餐后饱腹感（早餐）
7~8成饱刚刚好略微饱了一点吃撑了*14.
餐后饱腹感（午餐）
7~8成饱刚刚好略微饱了一点吃撑了*15.
餐后饱腹感（晚餐）
7~8成饱刚刚好略微饱了一点吃撑了*16.
午/晚餐变动较大的是（主食类）
主食增多主食减少主食量无明显变化无主食主食种类有变化*17.
午/晚餐变动较大的是（素菜类）
素菜增多素菜减少素菜量无明显变化无素菜*18.
午/晚餐变动较大的是（甜品类）
甜品增多甜品减少甜品无明显变化无甜品*19.
午/晚餐变动较大的是（荤菜类）
荤菜类增多荤菜类减少荤菜类量无明显变化无荤类荤菜种类有变化*20.
午/晚餐变动较大的是（荤汤类）
荤类汤增多荤类汤减少荤类汤无明显变化无汤类*21.
餐间饮食 【多选题】
无早餐~午餐间午餐~晚餐间晚餐后*22.
是否吃水果
否是(什么水果 、几个)*23.
喝水量
0~1000 ml1000~1500 ml1500~2000 ml2000~3000 ml≥3000 ml*24.
最近是否喝饮料
否是(什么饮料，多少ml)*25.
运动情况：
类型时间（min）步数问卷星 提供技术支持
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