美年健康引領“體檢+商保+健康管理”創新融合，助力多層次醫保體系建設
國家醫保局11月27日于《醫保帶來的發展新增量》文章中提到，國家醫保局正在謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支援政策，預計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水準的基礎上，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支援包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進更多新的高端醫藥技術和産品投入應用。
黨的二十大報告明確提出“要保障和改善民生，健全可持續的多層次社會保障體系，積極發展商業醫療險”。“十四五”全民醫療保障規劃鼓勵保險公司開發與基本醫保相銜接的商業健康險産品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。今年9月，國務院發佈保險業新“國十條”，明確提出一系列具體要求，“要擴大健康保險覆蓋面”“將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障範圍”“推動商業健康保險與健康管理深度融合”“探索推進醫療保障資訊平臺與商業健康保險資訊平臺資訊交互”“鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險産品”。
在此背景下，美年健康憑藉其在健康體檢和健康管理領域的深厚積累，積極佈局保險領域，2023年全資收購廣東德晟保險經紀公司，佈局保險板塊。美年作為預防醫學龍頭，在發現客戶健康風險上已經積累了足夠的數據，如今在國家政策的指引下，美年與健康管理公司、保險公司積極共創，探索體檢數據賦能商保公司的路徑。
億級體檢大數據：賦能核保
根據各家商業保險公司公佈的2024上半年短期健康險綜合賠付率，賠付率最低的低於0%，最高的超過了1500%。天壤之別的賠付率，是保險公司經營水準的分水嶺。賠付率的差距，首先來源於風險篩選，也就是核保。同樣年齡的人群，承保一群癌症患者和承保一群健康人，賠付率是天壤之別。醫保大數據以患者數據為主，非常適合“高風險人群”核保；體檢大數據則主要覆蓋健康人群，與商保客戶群的重疊度高，更適合用於商保的大眾人群核保。
另外，對於極少就醫的人，想要識別出“健康體”、“優選體”，為他們開發專屬産品，體檢大數據也具備更強的優勢。2023年，我國商業健康保險保費收入約9000億元，賠付率的每一點點優化，都對應了巨大的價值。
美年健康擁有超過億級規模的個人健康體檢數據，且每年為約3000萬人次提供健康體檢服務，這些數據對核保意義非凡。美年正與直保、再保公司就核保服務準備試點，目標是實現每年過千萬人次的核保服務，將賠付率降低10%。
精準檢後服務：從醫療理賠轉為預防服務
根據國家金融監管總局的數據，我國過去5年商業健康保險為患病人群累計支付1.7萬億的經濟補償。“健康中國2030”規劃綱要指出，“要堅持預防為主，強化早診斷、早治療、早康復”。如果把理賠款挪到預防階段，不僅可以降低商保、醫保在治療階段的花費，也提升了客戶的生命品質。精準預防服務將是一個巨大的産業機會。
在國家政策的指引下，美年與健康管理公司、保險公司積極共創，提出了以 “管理客戶的健康風險”為出發點的新型管理理念，將體檢、健康管理、保險進行充分整合：客戶在美年體檢之後，美年針對體檢結果，提供精準的健康管理服務，而保險作為兜底的支付方案，僅僅在客戶的健康風險出現不可控的意外時候進行兜底。
目前，美年已經在與保險行業探索“死差益分潤”的合作模式，通過美年的風控和健康管理，實現理賠結余，美年通過分享理賠結余，最終實現對預防服務的反哺。
這一理念的轉變，將傳統上客戶、醫院、保險公司之間複雜的關係重新梳理，變成各方群策群力，以客戶的健康風險為中心，讓客戶少生病，少生重病，而保險以及醫院也達到少賠付、少支付的共贏模式。這一理念的轉變符合國家以人民群眾健康為中心的基本國策，也為國家倡導的醫保商保融合走出了一個新的模式。
提供差異化服務，吸引更多客戶投保
美年健康的海量數據不僅可以幫助商保更低成本進行核保、改善賠付率，也能協助商保為不同風險類型的客戶提供差異化保險産品，吸引更多客戶投保，激活更多潛在資金投入商保。例如，對於體檢結果水準較好的中小企業，可以按照更低的團險費率承保，擴大商報的承保範圍。對於肥胖、高血脂的客戶，對於有肺結節、乳腺結節的客戶，商保完全可以在美年大數據的賦能下，提供更加定制化的保障和服務。
實際上，2022年，美年健康已經推出肺結節全程化閉環管理創新産品——肺結寧，通過“健康干預+保險保障”，提高肺癌防治的水準和效果，降低肺癌發病率和死亡率。該産品綜合七種肺癌自身抗體血液學檢測、影像e+回顧性肺結節深度分析報告、肺健康服務包、肺部惡性腫瘤保險，打造了肺癌防治全程管理創新模式，是一款綜合性肺部健康服務産品。其中包含的肺部惡性腫瘤保險提供保障期限為1年、最高保額10萬元的肺癌重疾保險方案，為體檢查出肺結節的患者提供全週期的預防干預與精准保險保障。
2023年，美年健康集團攜手眾安保險推出特定惡性腫瘤保障方案。讓客戶聚焦選擇高發部位進行檢查，通過風控，讓傳統上價格昂貴的重疾險費率也得到了大幅度的降低。
2024年3月，美年健康聯合眾安線上推出了為帶病體人群定制的健康險“檢無憂”，該産品承保肺結節、乳腺結節、甲狀腺結節和一般既往症人群的住院費用，提供保障金額最高達100萬元的住院費用，並伴有全程就醫協助的疾病專案管理增值服務，切實推動商業保險向“帶病體”延伸。
美年保險這一系列帶有首創特點的動作，廣受客戶好評，持續成為行業熱點。
“多層次醫保體系”時代的到來為商業保險帶來了時代機遇。作為預防醫學的領軍企業，美年健康下一步將持續推動商業健康保險與創新健康管理服務的深度融合，聚焦民生痛點，推出更多明星保險産品和服務。美年堅信，依託以“管理客戶的健康風險為中心的”服務理念，與眾多的醫療機構，健康管理服務機構以及保險公司共創，一定可以助力客戶健康，共同推動中國商業保險行業的健康、快速發展。
(責任編輯：王晨曦)
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