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当慢病管理走出医院：院店联动的“防护网”该怎么织？

泰然健康网
2024-12-11 07:48

来源：财经头条

来源：中国新闻周刊

多方联动将成经纬交错，共同织牢一个更加系统化

规范化的慢病全病程共管网络

前不久，一篇《当一位北大教授成为24小时照护者》的文章在全网刷屏，人们有感于阿尔茨海默症患者身体机能的不断退化，和教授被困于照护母亲的日常。

当下老龄化程度加深，伴随免疫衰老，老年人慢病高发越来越普遍。数据显示，我国60岁及以上中老年人群中约75%至少患有1种慢性病，43%存在多病共存1的情况，慢性疾病正逐渐成为国民健康的主要威胁。

在我国有四类重大慢性病，包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病。数据显示，四大慢性病导致的死亡人数占比超过80%2，疾病负担占比也极高。

这其中，每年新发上万病例的癌症通常被大众所重视，然而其他慢性疾病由于日常症状的不显著性和非急性，因此慢病的规范管理往往被忽视。当前，我国心血管疾病患者3.3亿人3，糖尿病患者1.4亿人4，以慢阻肺病、哮喘等为代表的慢性呼吸系统疾病患者1亿人5。另一方面，慢病又能导致人体多系统、多器官的病变，加速机体衰老，甚至可能引发诸如中风、心衰等严重后果，对患者及其照护者造成沉重的身体和心理负担。

慢性疾病正逐渐成为国民健康的主要威胁

北京大学人民医院高血压领域首席专家、主任医师孙宁玲对此表示，“很多人不知道的是，‘三高’（高血压、高血脂、高血糖）之间会相互影响、甚至促进，‘三高’并存时会产生协同作用，导致器官损害和死亡风险成倍增加。对慢病患者，尤其是‘三高’患者来说，一定要做好终身疾病管理。”在她看来，理想的慢病管理模式应该打通院内院外管理闭环，尤其是医院的医生和院外的药师要一起引导院外慢病管理系统落地，提高患者的依从性，实现“三高”达标，才能更好地延缓疾病进展，从而减轻患者和照护者的压力和负担。

慢病之殇

程勇的父亲是一名慢阻肺病患者。因为对疾病认知不多，父亲第一次发病时，家人还以为只是普通感冒。但此后因一次真菌感染引发慢阻肺病急性加重，程勇父亲住进了ICU，家人才意识到这个病的严重性。

在确诊后不久，程勇父亲的病症持续加重，逐渐演变为需要家人每天贴身照料：为其准备特殊的早餐，清洗弄脏的衣物，细心辅助洗澡，帮助佩戴呼吸机，督促适当运动等。

“一定要注意不能让他急，平时喝水都让他一口水分三次咽。”程勇在谈及父亲的病情时提到。对于病情已进展到一定程度的慢阻肺病患者来说，除常规用药外，最关键的就是要持续系统地进行规范的疾病管理，比如做家庭氧疗，要求每天吸氧15个小时以上。“从早上七点起床到晚上十点睡觉，基本上除了吃饭就是吸氧。”

也是在父亲确诊后，程勇和其他家庭成员才迅速了解到慢阻肺病是不可治愈的慢性疾病。这是一条漫长的疾病管理之路，除了在院内场景下完成诊疗外，患者绝大部分时间都需要在家庭等院外的场景中进行疾病管理。在这样的情形下，仅凭有限的疾病知识和照护经验，程勇时常感到有力无处使，生怕照护有疏漏，导致父亲再次出现病情急性加重。去医院复查时，程勇总想抓住有限的时间多跟医生当面请教照护的经验和注意事项，但跑医院至少得耗上半天或一天，父亲的身体经不起频频折腾。

程勇一家的遭遇并不是个例，因慢阻肺病的民众知晓率低、疾病管理达标率低等原因造成的疾病进展和并发症的发生，进一步加重了患者的疾病负担。中日友好医院呼吸与危重症医学副主任、呼吸中心副主任杨汀表示：“慢阻肺病所致的疾病负担严重，是与糖尿病、高血压等量齐观、亟需重视的重大慢性疾病。然而，当前民众对慢阻肺病的了解和重视程度依然比较低。”

数据显示，我国40岁及以上人群慢阻肺病患病率为13.7%，总患病人数近1亿6，慢阻肺病死亡患者占全球慢阻肺病死亡数的三分之一7。杨汀补充道：“即使是在确诊后，慢阻肺病患者也常因用药不规范或疏于进行长期管理导致疾病进展迅速，病情急性加重，甚至面临生命危险。管理慢阻肺病的关键在于坚持长期科学用药、规范治疗，而患者大部分的时间都是在院外和家庭中，这就有赖于院内和院外协同——除了医院医生提供专业的诊断治疗外，还需要让患者在院外也能得到全病程的照护，包括用药指导、定期随访等。”

广州市妇女儿童医疗中心内科部副主任、呼吸病区主任印根权在分享他的观察时提到，疾病的全病程管理还要充分考虑患者群体的行为特点，比如慢病呼吸疾病的儿童患者和成人患者在疾病管理方面存在着显著区别。成人患者可以进行内驱管理，但儿童患者在院外场景下尤其需要依靠外力监督，大部分患儿都依赖于父母、亲人甚至老师和医生的持续监督，督促用药和规范治疗。有时，医院的医生也会通过电子通讯和网络平台给小患者打电话、发短信，提醒他们按医嘱进行长期管理。

“慢性呼吸类疾病的患者常常会经历病情反复发作的情况，需要进行长期治疗。面对庞大的患者群体和治疗需求，只靠医生来进行疾病管理显然是不够的。”印根权表示。

慢性疾病的持久性与复杂性需要院内院外协同参与

事实上，受到场地、人力等资源和条件的限制，慢病患者就医具有随机性，且复诊时间往往存在着不确定性，导致医生很难系统性地追踪慢病患者的长期健康数据，医院场景往往难以完全满足像慢阻肺病患者群体的全病程的长期管理需求。如果患者在疾病非急性期间没有合理用药，或者用药不恰当，造成疾病急性发作，就会引起疾病进一步发展。

孙宁玲对此表示认同，她以高血压患者举例，“中国高血压患者的诊断率52%，治疗率39%，治疗达标率更低8。这往往是由于高血压的症状不明显，患者很容易自行减药或停药，医院也难以对每一个接诊的患者进行血压监测和随访，导致后续难以根据患者的情况及时调整治疗方案。”

当大量慢病患者走出院外，面临着和程勇家庭相似的困境——自身缺少疾病管理相关知识，较难在院外获取及时的系统化、规范化慢病管理服务······这一切都成为提升院外慢病患者疾病管理效率的难点所在。

由于慢性疾病的持久性与复杂性，单纯依赖医院、社区中心和乡镇卫生院等院内医疗资源，难以实现对慢性病患者群体的全病程管理需求的充分覆盖。当下，更需要形成院内院外一体化的慢病管理闭环，让患者能够从全病程的规范管理中获益。

打通慢病管理的“最后一百米”

面对大量未被满足的慢病管理需求，以零售药店为代表的院外系统逐渐成为了患者进行日常管理、康复及支持的主要场所和核心环境。

2023年2月，国家医疗保障局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，自此全国范围内电子处方流转政策落地的步伐明显加快。加上近年来分级诊疗、医药分家等政策的不断推进，已在城市和广大乡村地区形成庞大门店网络的零售药店，逐渐在慢病防控体系中起到越加重要的作用。

根据国家药品监督管理局发布的数据显示，2023年，全国药店数量已超过66万家，相当于平均每家药店能够覆盖约2000人9。医药零售行业的集中度和规范性也在快速提高，零售药店逐步从单一的药品供应者转变为慢病管理体系的重要参与者，与医院系统形成补足。

比如有“万店规模”的大参林，在中国健康促进与教育协会的推动下，开展了糖尿病早期并发症管理项目“II期视网膜病变筛查”，以此提升人们尤其是慢性病群体对糖尿病并发症，尤其是视网膜病变的关注与重视，树立遵医嘱规范用药，长期科学控制血糖的慢病管理理念。此外，大参林还参与构建以“糖心肾”三大疾病联防联控为目标的更为完备的院内外糖尿病一体化诊疗防治体系，与各级医疗机构、阿斯利康在内的企业等多方携手共创以糖尿病为中心的三高慢病管理体系，共建“糖心肾”早防早控体系，强化院内院外一体化管理。

今年上半年突破5000家门店的健之佳，通过设立慢病健康服务专区、配给先进的血压仪和血糖仪等自测设备、开展规范化的药事服务、建立慢病档案库对患者进行及时的监测和随访等举措，提升零售场景下的慢病管理质量。与此同时，在慢病基础上，健之佳还推出了高血压、糖尿病、皮肤科、眼科、呼吸疾病、疼痛疾病等专科药房，搭建全方位的专业顾客管理体系。

如今零售药店逐步从单一的药品供应者转变为慢病管理体系的重要参与者

健之佳健康连锁店股份有限公司董事长、总裁蓝波解释称：“现在社会普遍将慢病管理作为一种生活方式病来理解，不仅要帮助患者进行治疗，也要帮助患者改善生活方式。这其中，零售药店的药师就能起到很大的作用。”蓝波表示，在院外的慢病管理体系中，药店药师能够为患者提供药事服务，涵盖用药咨询、药物副作用监测、服药依从性提升等。

在业内人士看来，院内院内不是“非此即彼”的关系，双方应该形成良性互动，更好地为慢病患者提供全病程慢病管理服务。

织就慢病院内外管理“防护网”

7月底，国家卫生健康委等多个部门发布《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》、《健康中国行动——慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2024—2030年）》，这是继去年心脑血管疾病、癌症之后，我国再次发布重大慢性病防治行动实施方案。

在我国，除癌症外的慢性病均有过亿的患者人群。要织牢这张关乎上亿人健康的“防护网”，需要政府主导、部门协作、社会共建、全民参与，持之以恒地加以推进。

2024年西普会期间，各方代表就全国防控重大慢病创新融合进行深入探讨。中华医学会健康管理学分会和中国疾控中心慢病中心共同牵头发起了“全国防控重大慢病创新融合试点项目”，首批开展试点项目专项包括三高共管、肺健康（肺结节）、体重管理和5G+三早（早筛查、早评估、早干预）。

以“三高共管”专项为例，试点项目管理委员会率先提出了“三高共管1+2+3健康管理共同体”模式，即1家医院健康管理中心牵头，联合2家社区医院、3家具备条件的零售药店，共同组成紧密型联合体，将建立以三高慢病全生命周期健康管理为核心的院内外患者全程共管体系。

具体来看，在这一模式下，患者在医院接受诊断性检查，并在医生完成诊断和开局处方后，可以后续前往药店建立健康管理档案，接受基本检测评估，获得药师的专业指导、疾病教育及咨询服务等。药店可以与医院形成双向就医通道，为患者提供引导就医、并发症及重大疾病的管理效果评价、制定阶段性健康管理方案等服务。这样的“健康管理联合体”，有助于真正形成院内院外一体化的慢病管理闭环，让患者能够从全病程的规范管理中获益。

慢病院内外联动的综合防治新生态如何更快实现，还需要各方努力，尤其是院内外管理规范指南的建立，以及医院医生和药店医师的对接。阿斯利康中国全渠道事业部总经理刘谦分享道，医院和药店分属不同的管理体系，功能定位和工作方式都存在着不同，要推动二者的沟通和配合，需要各方在背后进行大量的沟通和支持性工作。

“作为全球领先的制药企业，阿斯利康希望在这当中做好桥梁，支持院外慢病管理规范建立，促进医院与药店的联动，融合医院与药店优势，提升药店服务能力，确保慢病管理有效实施，助力院内外整体慢病防治效果提升，让广泛未得到管理的慢病患者能够获得全周期的规范化管理和照护。”刘谦表示。

多方联动将成经纬交错，共同织牢一个更加系统化、规范化的慢病全病程共管网络。在这个院内外协同发力的网络中，更多患者及其家人能够从全病程管理和照护中获益，在“家门口”获得规范化的疾病管理，有效控制病情，提高生活质量，享受生活中的每一丝美好与幸福。

声明：本材料仅供疾病教育，不用于任何推广目的。

（文中程勇为化名）

参考文献：

1、光明网.关注慢病人群叠加风险！60岁及以上的人群中超四成有多病共存.2024;[cited 2024 August 16]. Available from: https://health.gmw.cn/2024-04/29/content_37295439.htm

2、国家卫生健康委员会网站.国家卫生健康委就健康中国行动——心脑血管疾病防治行动和癌症防治行动实施方案（2023-2030年）举行新闻发布会.2024; [cited 2024 August 16]. Available from: http://www.scio.gov.cn/xwfb/bwxwfb/gbwfbh/wsjkwyh/202311/t20231120_781148_m.html

3、健康时报. 我国心血管病患病人数3.3亿.2024; [cited 2024 August 16]. Available from: http://paper.people.com.cn/jksb/html/2024-08/09/content_26074206.htm

4、界面新闻. 中国糖尿病患者已达1.4亿，研究称吸烟会显著增加患病风险. 2024; [cited 2024 August 16]. Available from: https://www.jiemian.com/article/10388765.html

5、新华社.这张慢性病“防护网”，关系上亿人健康.2024; [cited 2024 August 16]. Available from: http://www.xinhuanet.com/20240729/2e57010df88b47a5af50170dd4f67c65/c.html

6、河北省卫生健康委员会.聚焦中国慢性病防控大会·观察⑤：慢性呼吸系统疾病防治如何发力.2023; [cited 2024 August 16]. Available from: http://wsjkw.hebei.gov.cn/zwyw/399342.jhtml

7、The Burden of COPD in China and Its Provinces: Findings From the Global Burden of Disease Study 2019. Front Public Health. 2022; 10:859499.

8、World Health Organization. Global report on hypertension: the race against a silent killer[J]. 2023, P111.

9、新华网.“院店联动”新模式助力慢病管理创新发展.2024; [cited 2024 August 16]. Available from: http://www.xinhuanet.com/health/20240814/e820e20e765744f1a0bfff6f1dd0540b/c.html

作者：刘焕

编辑：马敏

运营编辑：马晓轶

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