术中快速冰冻：患者还躺在手术室，医生在等些什么？
术中快速病理，也称术中冰冻，是手术室与病理科的冰雪奇缘。
术中快速
有啥用？
同一个器官的不同疾病，即使都要进行手术，手术的范围也是不一样的。只有当患者确诊为癌症时，外科医生才能实施相应的「癌症手术」。
之前我们曾经讲过，癌症确诊需要病理检查，也就是在肿瘤上取一点样本，放在显微镜下观察。
为了取这些样本，医生们想了各种办法，既要将身体损害降到最低，又要将医疗器械探入体内取样。我们熟悉的胃镜就是其中之一。
胃镜概念图
但是……
不是所有病变都能通过内镜、穿刺这样的手段取出来检查。这时候怎么才能确定是不是要进行「癌症手术」呢？
我们还曾经讲过，手术室切下来的病变，也会送到病理科进行病理检查。其中有一项检查内容，就是病变到底有没有「切干净」（详情请点击：探秘病理科：我从手术室切下来的肉，你们拿去做了什么？）。
但是……
手术都做完了，就算知道「没切干净」，岂不是只能亡羊补牢了？为什么不能手术期间就检查一下切缘呢？
术中快速冰冻，就是解决这些问题的一项检查。听名字就知道，它的特点就是「快」。
有多快呢？通常可以在 30 分钟内给出检查结果。
有了这项技术，手术前无法确定手术范围的患者，可以先进行手术，在手术室取出样本送到病理科，在手术室等待 30 分钟得到结果后，当场决定手术范围。
需要在手术中确定是否切干净的患者，也可以在手术间等待 30 分钟，假如真的没有「切干净」，还可以继续手术扩大切除范围。
可以说这 30 分钟，是世界上最漫长的 30 分钟了。在这 30 分钟内具体发生了些什么呢？
电视剧里术中快速冰冻检查的过程（来自日剧《Fragile》）
是不是看花眼了？我们来分解步骤。
术中快速
咋弄的？
手术室切下的人体组织送到病理科，依然需要先「取材」。为了保证速度，通常一处检查部位只取 1~2 块标本。
既然叫术中快速冰冻，那除了「快」，就是「冷」了。
以前我们也讲过，想把人体组织切成几微米厚的薄片，直接切软趴趴的肉是不行的。
就算切涮羊肉片，也得先冻一冻再切不是？
也不知道是不是受了中国涮羊肉的启发，总之呢，一百多年前，西洋人发明了用于病理检查的冰冻切片技术。
冰冻切片和石蜡切片一样，要想切，先得制成「块」。
切羊肉片也要先制成“羊肉块”。图源网络。
不管是石蜡切片还是冰冻切片，「制成块」这个步骤，主要靠的就是「包埋」。
石蜡切片是用石蜡制成「蜡块」，冰冻切片是用水制「冰块」吗？
还真不是。冰冻切片反而不能碰水，水在冷冻时形成的冰晶，会十分影响切片的质量，对细胞和组织的形态产生破坏，极大地干扰病理医师的诊断。
真要说起来，冰冻切片的「冰块」，外形有点像「雪糕」。再说了，「雪糕」也应该比「冰块」好切啊！
冰冻切片所用的包埋剂，通常使用OCT包埋剂，是一种聚乙二醇和聚乙烯醇的水溶性混合物，长得有点像胶水。特点就是好冻，好切，溶于水。
这种胶水可不便宜。
上图就是OCT包埋剂涂到组织托盘表面，放入冰冻切片机后，迅速冷冻的过程。
速度快得像被爱莎施了魔法。
要问切片机里温度是有多低，这可是门学问，不同组织需要的温度是不一样的。不过大致倒也没多低，反正不如东北最冷的时候冷（最多打个平手？）。
如果直接在冰冻切片机里涂这种「胶水」，效果是酱婶儿的：
这里涂完以后还放上了需要制片的组织
速冻完成以后，就要切片和贴片了。贴片就是把切好的薄薄一层组织，贴到玻璃片（载玻片）上。
这需要经验丰富的病理技术员完成。
具体是怎么做的？憋说话，看图：
切片和贴片
贴好的切片需要立刻放入固定液里固定，时间通常不超过1分钟。
这时，载玻片上的组织切片几乎是透明的，想在显微镜下看清楚，需要染上色。染色方法与常规石蜡切片大致上相同，都是HE染色。
染色完成后，滴加树脂胶用盖玻片覆盖，就是呈现在病理医师面前的冰冻切片了。
听起来很复杂，实际上这个过程只需要 10 分钟左右的时间。
术中快速
万能吗？
有了这么酷的技术，我们还要石蜡切片干啥？都去做冰冻好了呀！
很遗憾，并不能。术中冰冻仅仅是一个粗略的判断，远远无法代替慢工出细活的石蜡切片。
前面我们提到过，为了保证速度，一处检查部位通常只取 1~2 块标本制片。但是很多肿瘤有一种叫做「异质性」的特点。说白了就是同一块肿瘤，不同的区域长得还有可能不一样。
当然了，除了有可能长得不一样，还有很多其它不一样的地方，我们在这先不做讨论。
那么问题来了，医生只能尽量选择从外表看起来最具有代表性的区域进行制片，但仍然有时取不到最典型的区域。
那我不图你 30 分钟出结果，我等俩小时，你多取一些，我慢慢等总可以了？总比石蜡切片等好几天强啊！
很遗憾，冰冻切片的制作方式较为简略，还会导致镜下形态存在一些假象。术中快速冰冻的诊断，也需要更高素质的病理医师。
我们前面说过，水在冷冻时形成的冰晶会影响诊断，所以不能用水进行包埋。但是有些人体组织本身就含有大量水分，在进行冰冻切片诊断时就会受到限制。
冰晶形成
冰冻切片还可能会造成组织过度收缩，给诊断造成困难。冰冻处理后的细胞会出现体积胀大、拉长、细胞内空泡等变化，细胞核也会产生一定的变形。
还有很多疑难病例，即使是石蜡切片都极难确切诊断，仅凭冰冻切片更无法诊断明确。况且我们之前介绍的免疫组化技术，尚未广泛应用于冰冻切片。
国内外报道的术中冰冻诊断准确率在 97% 左右，是存在一定风险的，而且不能完全避免。
还有一点就是，由于成本较高，冰冻切片较常规石蜡切片的单价更昂贵，对于需要制作大量切片的恶性肿瘤患者来说，会造成更大的经济压力。
权衡利弊
怎么办？
术中快速冰冻的局限无法避免，然而对于一些患者手术范围的选择起到决定性作用。
于是对于需要做术中冰冻诊断的患者，通常采取这样的方式：
对于送检的快速冰冻标本，医生取所需检查的 1~2 块组织进行冰冻切片。
另取更多的病变组织，制作蜡块进行石蜡切片。
对于冰冻后的那 1~2 块组织，切片诊断后也会制作成蜡块，其切片称为「冰冻剩余」切片。
手术中，病理医师对冰冻切片进行大致诊断，手术医生根据这个诊断做出手术方案的选择。
手术后，用几天时间对石蜡切片和冰冻剩余切片进行细致观察，复核术中诊断，并且做出更细致的诊断。
快速冰冻往往止步于判断手术方式，而这个更细致的诊断往往可以得到更多的信息，比如判断患者的预后，指导术后的辅助治疗等等。
还有一些通过冰冻切片无法做出诊断的病例，更要等待术后的石蜡切片才能决定下一步是否还需要二次手术。虽然二次手术会造成一定的负面影响，但是术中冰冻也并非万能，这一点是一定要清楚的。
总结起来就是这样：
好了，以上就是关于术中快速冰冻诊断技术的全部介绍。
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