股前外侧游离皮瓣修复手部绞伤合并前臂主干血管损伤的疗效
蔡飞宇，加莎热特·杰力勒，刘凯，刘彦士，范琛琛，艾合买提江·玉素甫
新疆医科大学第一附属医院显微修复外科（乌鲁木齐 830054）
基金项目：国家自然科学基金地区科学基金项目（81560357）
通信作者：艾合买提江·玉素甫，Email：ahmatjang@163.com
关键词：手外伤；血管损伤；股前外侧皮瓣；游离皮瓣；创面修复
引用本文：蔡飞宇, 加莎热特·杰力勒, 刘凯, 等. 股前外侧游离皮瓣修复手部绞伤合并前臂主干血管损伤的疗效. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(8): 1033-1037. doi: 10.7507/1002-1892.202103049
摘 要
目的 探讨股前外侧游离皮瓣修复手部绞伤合并前臂主干血管损伤的疗效。
方法 2016 年 2 月—2020 年 3 月，收治 14 例合并前臂主干血管损伤的手部绞伤患者。男 10 例，女 4 例；年龄 22～53 岁，平均 36.3岁。左手 5 例，右手 9 例。手部软组织脱套伤分型：ⅢA 型 2 例，ⅢB 型 9 例，Ⅳ型 3 例。软组织缺损范围 8.0 cm× 4.5 cm～13.5 cm×8.0 cm。尺动脉损伤 11 例、桡动脉损伤 3 例。受伤至手术时间为 2～16 h，平均 7.1 h。采用大小为 10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×9.5 cm 的股前外侧游离皮瓣修复创面，其中皮瓣穿支与受区采用 T 形血管吻合 8 例、直接与损伤动脉吻合 6 例。皮瓣供区直接缝合（9 例）或游离植皮修复（5 例）。
结果 术后患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 10.5 个月。术后 1 例皮瓣发生血管危象，经对症处理后成活；其余皮瓣均顺利成活，创面 Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合，植皮顺利成活。3 例于术后 4～5 个月行去脂修整术；其余患者皮瓣外观无明显臃肿。末次随访时，手功能根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，获优 4 例、良 7 例、可3 例，优良率 78.6%。
结论 旋股外侧动脉降支口径与尺动脉、桡动脉相近，对于合并前臂主干血管损伤的手部绞伤，采用股前外侧游离皮瓣不仅能修复创面，获得较好手部外形，还能修复损伤血管，促进手部功能恢复。
正 文
随着机械化发展，手部绞伤发生率呈明显上升趋势。机械绞伤导致的手部损伤不仅创面污染严重，而且常伴有严重软组织脱套伤，损伤复杂且修复难度大，对手功能和外观造成极大影响。足底内侧游离皮瓣常用于修复手部软组织缺损，但切取面积有限，难以满足大面积缺损修复需求[1]。腹部带蒂皮瓣虽能修复手部大面积软组织缺损，但患者手臂需长时间固定于腹部，对手功能恢复和患者心理影响巨大[2]。此外，合并前臂主干血管（尺动脉、桡动脉）损伤的手部绞伤，手部血供会进一步减少，不仅延长了神经、肌腱等组织的修复时间，还会降低手部温度，对手部功能产生严重影响[3]。此类损伤对修复皮瓣的要求更高，除修复软组织缺损外，还需要重建血管。
1984 年徐达传首次提出了股前外侧游离皮瓣，经过四十余年的应用和发展，在此基础上发展出不同类型皮瓣[4-5]。其中，Flow-through 皮瓣修复严重四肢软组织缺损，不仅能获得良好修复效果，而且不会对患侧肢体血供产生明显影响[6-7]。2016 年2 月—2020 年 3 月，我们收治 14 例合并前臂主干血管损伤的手部绞伤患者，均采用股前外侧游离皮瓣修复，根据血管损伤情况分别选择 T 形血管吻合（Flow-through 皮瓣）或直接吻合修复，获得较好疗效。报告如下。
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临 床 资 料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 4 例；年龄 22～53 岁，平均36.3 岁。左手 5 例，右手 9 例。均为机械绞伤致手部大面积软组织脱套伤合并前臂主干血管损伤，其中尺动脉损伤 11 例、桡动脉损伤 3 例。手部软组织脱套伤分型[8]：ⅢA 型 2 例，ⅢB 型 9 例，Ⅳ型3 例。软组织缺损范围 8.0 cm×4.5 cm～13.5 cm× 8.0 cm。14 例创面均严重污染，其中合并骨、肌腱外露 7 例，2 处以上掌、指骨骨折 4 例，多条指伸、屈肌腱损伤 6 例，拇指完全截断 1 例。受伤至手术时间为 2～16 h，平均 7.1 h。
1.2 手术方法
全麻下，患者取仰卧位，患肢放置气压止血带。首先彻底清创，修整手部软组织脱套，去除坏死软组织，尽可能保留手部功能单位。根据掌、指骨骨折类型，使用单枚或多枚 0.8 mm 克氏针经皮髓内固定或交叉固定。分离断裂肌腱，使用 Kessler缝合法端端吻合。满足吻合条件的血管和神经均直接吻合；不满足吻合条件的前臂主干血管损伤，在皮瓣移植时同时修复。1 例拇指完全截断者采用第 2 足趾皮瓣移植再造拇指。
然后于对侧大腿设计并切取股前外侧游离皮瓣。首先采用彩色多普勒超声探查旋股外侧动脉降支及其穿支，明确穿支位置及数量。按照软组织缺损大小及形状，以旋股外侧动脉降支第 1 肌皮动脉穿出皮肤定位点上 1/3 处为轴心、髂髌线为轴线设计皮瓣，该定位点多位于髂前上棘至髌骨外上缘（髂髌线）中点偏下 3～5 cm。
沿皮瓣外侧缘由外向内切开皮肤、皮下组织及深筋膜，解剖至阔筋膜深面，钝性分离股直肌与股外侧肌，于股直肌和股外侧肌之间探查旋股外侧动脉降支及其穿支，于大腿近端游离携带穿支血管的旋股外侧动脉降支皮瓣，观察血供 20～30 min。分离患肢损伤的主干血管（尺动脉或桡动脉），测量血管缺损长度，切取相应长度的皮瓣血管蒂；本组皮瓣血管蒂长度为 6～12 cm，平均 8.6 cm；皮瓣切取范围为 10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×9.5 cm。
本组 8 例尺动脉或桡动脉缺损难以直接吻合，选择 Flow-through 皮瓣，皮瓣穿支与受区采用 T 形血管吻合（尺动脉 6 例、桡动脉 2 例）；6 例损伤血管远端不满足吻合条件，选择皮瓣血管蒂直接吻合损伤血管近端（尺动脉 5 例、桡动脉 1 例）。皮瓣周围无张力缝合，血管蒂部无牵拉、扭转。皮瓣供区9 例直接缝合，加压包扎；5 例不能直接缝合者，采用自体中厚皮片游离移植修复。
1.3 术后处理
术后 24 h 内每隔 1～2 h 观察皮瓣颜色、温度、出汗情况等，彩色多普勒超声探查皮瓣血流情况，发现异常时及时处理。术后常规烤灯保暖、解痉、抗凝、抗感染等对症治疗。术后 2～3 周开始手功能锻炼。
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结 果
术后患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 10.5 个月。术后 1 例皮瓣发生血管危象，经血管探查松解蒂部压迫后皮瓣成活；其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合，植皮顺利成活。3 例因皮瓣臃肿于术后 4～5 个月行去脂修整术；其余皮瓣外观无明显臃肿，患者无进一步修整需求。末次随访时，手功能根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]评价，获优4 例、良 7 例、可 3 例，优良率 78.6%。其中，ⅢA 型优、良各 1 例，ⅢB 型优 2 例、良 5 例、可 2 例， Ⅳ型优、良、可各 1 例。
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典 型 病 例
患者 男，27 岁。机械绞伤致右手疼痛、出血3 h 入院。入院后行急诊手术。首先彻底清创，去除潜在污染物及坏死组织后，见右手背侧、掌侧皮肤大面积撕脱伴肌腱、骨外露，拇指创伤性切断，其余四指软组织严重脱套（Ⅳ型），环、小指中节指骨骨折，中、环、小指指浅屈肌腱损伤，桡动脉断裂伴缺损，小指尺侧固有动脉断裂。修整软组织脱套，剪去坏死皮肤后测量手部软组织缺损面积为12 cm×6 cm。
选择左大腿作为皮瓣供区。首先，采用彩色多普勒超声探查旋股外侧动脉降支及其穿支，设计并切取大小为 13 cm×8 cm 的股前外侧游离皮瓣修复右手创面，修整桡动脉缺损近端和远端（血管缺损长度为 6.5 cm），采用 8-0 缝合线 T 形吻合皮瓣血管蒂与受区缺损桡动脉。观察皮瓣血供良好、张力适中。皮瓣供区直接缝合。右拇指残端修整后采用第 2 足趾皮瓣移植再造。
术后皮瓣顺利成活，创面和供区切口均Ⅰ期愈合。术后随访 12 个月，皮瓣外观、血运良好，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[9]，手功能达优。见图 1。
图 1 典型病例 a、b. 术前手部背侧、掌侧外观；c. 术中切取左侧股前外侧游离皮瓣；d. 修复术后即刻手部外观；e、f. 术后 10 个月手部背侧、掌侧外观；g、h. 术后 12 个月手部功能
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讨 论
机械绞伤导致的手部软组织缺损不仅面积大，而且常伴有严重手部及前臂血管损伤，临床处理难度大。腹部带蒂皮瓣是修复大面积手部软组织缺损的常用手术方案，但该皮瓣存在术后恢复周期长、患肢需长期固定以及二次手术等缺点。对合并前臂主干血管损伤的手部软组织缺损，使用腹部带蒂皮瓣更是难以修复损伤血管。因此，修复此类损伤的皮瓣应满足以下条件：① 皮瓣可切取面积大；② 皮瓣血管口径与前臂主干血管相近；③ 能切取 T 形血管蒂，且血管蒂切取距离长，满足较长的主干血管缺损修复需求；④ 术后恢复快，有利于手部功能锻炼。股前外侧游离皮瓣可切取面积大、血管蒂长、解剖位置恒定和术后恢复快等优点已被广泛认可[10]。但在修复手部软组织缺损时，重建前臂主干血管的应用上仍需进一步研究。
微血管吻合是决定游离皮瓣移植成功与否的重要步骤，然而供区和受区血管口径不匹配情况常有发生。为了达到良好血管吻合效果，有研究分析了不同吻合方法在口径不匹配血管中的应用[11]。其中斜口对端吻合是对血管口径较小的吻合端作斜形切口，以扩大血管口径的吻合方式，适用于口径在 3 mm 以下的微血管吻合[12]。此外，端侧吻合也常用于口径相差较大的血管吻合。然而，上述血管吻合方法均改变了吻合血管的血流方向，使得血流通过吻合口时易形成涡流，从而增加了血栓形成和血管危象发生风险。研究表明，旋股外侧动脉降支口径与尺动脉和桡动脉口径相近[13-14]，更易于端端吻合，能够为皮瓣提供丰富血供，减少血管危象的发生，有利于皮瓣成活。本组 14 例术中将旋股外侧动脉降支与尺动脉、桡动脉吻合，术后仅 1 例发生血管危象，经血管探查松解蒂部压迫后皮瓣成活，其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。
对于尺动脉或桡动脉节段性缺损，采用 Flow-through 皮瓣（T 形血管吻合）修复是将皮瓣轴心血管两端与受区损伤主干血管两端分别吻合，不仅能建立皮瓣血供，而且避免了损失 1 条前臂主干血管[7]。旋股外侧动脉降支与其发出的穿支动脉形成了良好的 T 形血管结构，为切取 Flow-through 皮瓣提供了条件。旋股外侧动脉降支口径大，平均达2.1 mm（1.1～2.8 mm）[15]，且与尺动脉和桡动脉口径相近，在修复合并前臂主干血管损伤的手部软组织缺损时更易于 T 形嵌入端端吻合。除此之外，旋股外侧动脉降支可切取较长的轴心血管，能够满足长距离主干血管缺损修复需要。相较于单一穿支血管设计的皮瓣（难以形成 T 形血管吻合方式）， Flow-through 皮瓣在修复严重四肢软组织缺损和重建肢体血供方面，具有更高的临床应用价值[7, 16-17]。本组 8 例主干血管节段性闭塞或缺损使用 Flow-through 皮瓣修复；6 例因损伤血管远端无法满足吻合条件，使用股前外侧游离皮瓣直接与损伤动脉吻合。术后皮瓣血供良好，手部功能、感觉、温度恢复良好。腹部带蒂皮瓣在修复手部软组织缺损时，能在皮瓣与缺损之间建立侧支循环，从而维持断蒂后的皮瓣血供[18]。与之相似，股前外侧游离皮瓣修复合并前臂主干血管损伤的软组织缺损时，通过移植皮瓣与手部软组织缺损处建立侧支循环，将血液提供给手部，有利于神经、肌腱修复和骨折愈合。但皮瓣移植后新形成的血流重建方式需要进一步研究，从而为皮瓣的选择和设计提供参考。
为获得满意疗效，我们总结了以下几点经验：① 术前及术中使用彩色多普勒超声定位股前外侧皮瓣穿支血管，评价供区和受区血管条件，提高手术成功率；② 皮瓣设计时需仔细评判皮瓣纵向应力和横向应力，避免因术后皮瓣牵拉导致的手功能障碍；③ 术前及术中仔细评估受区血管缺损长度，以指导术中皮瓣蒂切取，避免因血管蒂部牵拉或扭曲导致血管危象、皮瓣坏死；④ 显微削薄皮瓣能够更好地修复手部功能并获得较好外观，同时还能减少脂肪组织对血管壁的压迫，减少血管危象的发生[19]；⑤ 术后密切观察皮瓣情况，避免患肢受压和剧烈活动并严格戒烟等，能够有效降低感染率，增加皮瓣成活率。
综上述，股前外侧游离皮瓣不仅能修复手部大面积软组织缺损，还能重建损伤的前臂主干血管，促进手功能恢复，且皮瓣供区损伤小。但该术式手术难度较大，对术者技术以及设备要求较高，是其不足之处。
参考文献：略
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