足三里穴位注射黄芪注射液治疗呼吸机相关膈肌功能障碍的临床效果
摘要：目的 观察足三里穴位注射黄芪注射液治疗呼吸机相关膈肌功能障碍的临床效果。方法 将150例行有创机械通气的重症肺炎合并膈肌功能障碍患者，随机分为试验组、生理盐水对照组、常规对照组，每组50例。常规对照组采取有创机械通气结合内科综合治疗，试验组在常规对照组治疗基础上给予足三里穴位注射黄芪注射液，生理盐水对照组在常规对照组治疗基础上给予足三里穴位注射生理盐水，疗程7d。观察三组治疗前、治疗3d、治疗7d的膈肌增厚率（DTF）、血气分析指标、呼吸力学指标、血清炎症指标的变化情况，以及机械通气时间、7d撤机率。结果 ①试验组脱落2例，生理盐水对照组脱落2例，常规对照组脱落3例。有效病例数试验组48例，生理盐水对照组48例，常规对照组47例。②治疗7d组内比较，三组DTF较治疗前上升（P<0.05）。治疗7d组间比较，试验组DTF高于生理盐水对照组、常规对照组（P<0.05）。③治疗7d组内比较，三组最大吸气压力（MIP）、潮气量（TV）、动脉血氧分压（PaO2）较治疗前上升（P<0.05）。治疗7d组间比较，试验组MIP、TV、PaO2高于生理盐水对照组、常规对照组（P<0.05）。④治疗7d组内比较，三组超敏C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）水平较治疗前下降（P<0.05）。治疗7d组间比较，试验组hs-CRP、PCT、IL-6水平低于生理盐水对照组、常规对照组（P<0.05）。⑤试验组机械通气时间短于生理盐水对照组、常规对照组（P<0.05）。试验组7d撤机率（70.83%）高于生理盐水对照组（54.17%）、常规对照组（48.94%）（P<0.05）。结论 足三里穴位注射黄芪注射液可改善机械通气患者膈肌功能障碍，缩短机械通气时间，提高撤机率，且有利于控制炎症反应。
关键词：足三里；穴位注射；黄芪注射液；机械通气；膈肌功能障碍；撤机
中图分类号：R563.8
Clinical Effect of Astragalus Injection at Zusanli Acupoint on Ventilator-Induced Diaphragmatic Dysfunction
LIAO Lulei, JIANG Hao
Department of emergency medicine, Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai 201999, China
Abstract: Objective: To observe the clinical effect of Astragalus Injection at Zusanli acupoint on ventilator-induced diaphragmatic dysfunction. Methods: One hundred and fifty patients with severe pneumonia complicated with diaphragmatic dysfunction undergoing invasive mechanical ventilation were randomly divided into experimental group, normal saline control group, and conventional control group, with fifty cases in each group. The conventional control group was treated with invasive mechanical ventilation and comprehensive internal medicine treatment. The experimental group was treated with astragalus injection at Zusanli acupoint on the basis of the conventional control group. The normal saline control group was treated with normal saline injection at Zusanli acupoint on the basis of the conventional control group. The course of treatment was 7 days. The changes of diaphragmatic thickening rate (DTF), blood gas analysis indicators, respiratory mechanics indicators, serum inflammation indicators, as well as mechanical ventilation time and 7-day weaning rate were observed in the three groups before treatment, 3 days after treatment, and 7 days after treatment. Results: ① There were 2 cases of dropout in the experimental group, 2 cases in the normal saline control group, and 3 cases in the conventional control group. Finally, 48 cases were completed in the experimental group, 48 cases in the normal saline control group, and 47 cases in the conventional control group. ② After 7 days of treatment, the DTF of the three groups was higher than before treatment (P<0.05). After 7 days of treatment, the DTF of the experimental group was higher than that of the normal saline control group and the conventional control group (P<0.05). ③ After 7 days of treatment, the MIP, TV and PaO2 of the three groups increased compared to before treatment (P<0.05). After 7 days of treatment, the MIP, TV and PaO2 levels in the experimental group were higher than those in the normal saline control group and conventional control group (P<0.05). ④ After 7 days of treatment, the levels of hs-CRP, PCT, and IL-6 in the three groups decreased compared to before treatment (P<0.05). After 7 days of treatment, the levels of hs-CRP, PCT, and IL-6 in the experimental group were lower than those in the normal saline control group and the conventional control group (P<0.05). ⑤ The mechanical ventilation time of the experimental group was shorter than that of the normal saline control group and the conventional control group (P<0.05). The 7-day weaning rate of the experimental group (70.83%) was higher than that of the normal saline control group (54.17%) and the conventional control group (48.94%) (P<0.05). Conclusion: Astragalus Injection at Zusanli acupoint can improve the diaphragmatic dysfunction, shorten the mechanical ventilation time, and increase the weaning rate of patients with mechanical ventilation, and helps to control inflammatory reactions.
Keywords: Zusanli acupoint; Acupoint injection; Astragalus Injection; mechanical ventilation; diaphragmatic dysfunction; weaning
机械通气是重症肺炎合并呼吸衰竭的主要治疗方法[1]。在呼吸机使用的同时，也会引起一系列问题，尤其是膈肌收缩功能异常，临床上将其命名为呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）。有学者发现，长期使用呼吸机的患者约有60%~80%出现膈肌功能异常[2]。当呼吸机通气患者出现膈肌功能异常时，会引起撤机失败、呼吸机依赖、病死率增加、住院时间延长以及医疗费用增多等多种问题[3-4]。动物实验药物可降低氧化反应，控制膈肌萎缩，继而延缓膈肌功能障碍的发展，然而还无法应用于临床。近年来，中医治疗膈肌功能障碍备受重视，徐坡等[5]研究发现大剂量生黄芪有改善呼吸肌力的作用。我们观察足三里穴注射黄芪注射液治疗重症肺炎合并VIDD患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 诊断标准
①重症肺炎：依据2016年中华医学会呼吸病学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]；（②膈肌功能障碍的超声诊断标准[7]：膈肌增厚率（DTF）<20%。
1.1.2 纳入标准
①符合上述诊断标准；②18岁≤年龄≤80岁；③呼吸机模式均为同步间歇指令通气（SIMV）；④由病人监护人自愿签署知情同意书。
1.1.3 排除标准
①影响超声测定的因素：胸腔引流、腹腔高压；②既往存在膈肌病变；③对所用药物过敏的患者。
1.1.4 脱落与剔除标准
①不符合入组要求者；②依从性差，自行退出者；③出现严重不良反应者。
1.2 一般资料
本研究150例病例均为2021年1月1日至2023年5月31日上海市宝山区中西医结合医院ICU收治的重症肺炎合并VIDD患者，采用随机数字表法随机分为试验组、生理盐水对照组、常规对照组各50例。本研究经上海市宝山区中西医结合医院伦理委员会评审同意，批准号：202011。
1.3 治疗方法
1.3.1 常规对照组
气管插管，SIMV模式进行有创呼吸机通气，结合抗感染、化痰、营养支持等。
1.3.2 生理盐水对照组
在常规对照组治疗的基础上给予足三里穴位注射生理盐水。注射方法：患者平卧，消毒足三里穴，将5mL注射器针头垂直刺入3.5cm左右，注射2mL生理盐水，两侧交替，每日1次。疗程7d。
1.3.3 试验组
在常规对照组治疗的基础上给予足三里穴位注射黄芪注射液（正大青春宝药业有限公司，国药准字Z33020179）。注射方法与生理盐水对照组相同。疗程7d。
1.4 观察项目与方法
1.4.1 膈肌增厚率（DTF）
分别于治疗前、治疗3d、治疗7d，测得患者的呼气末膈肌厚度（DTee）、吸气末膈肌厚度（DTei）。DTF计算方法：DTF=（DTei-DTee）/DTee×100%。超声测量DTF方法：选择浅表超声探头，置于右侧第8-10肋间隙，垂直于胸壁，切换M模式，获得DTei、DTee数值。测量3次，取平均值。
1.4.2 血气分析、呼吸力学指标
分别于治疗前、治疗3d、治疗7d，通过血气分析仪检测动脉血pH、二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）；从呼吸机获得吸氧浓度（FiO2）、最大吸气压力（MIP）、潮气量（TV）。
1.4.3 血清炎症指标
分别于治疗前、治疗3d、治疗7d，检测血清白细胞（WBC）计数、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）水平。
1.4.4 机械通气时间、7d撤机率
自主呼吸试验30分钟内不需进行呼吸机通气，拔管48小时内不需气管插管，即为撤机成功。记录机械通气时间，计算7d撤机率。
1.5 统计学方法
本研究数据分析采用SPSS 25.0统计软件。正态分布计量资料用±s表示，使用单因素方差分析进行多样本均数比较，进一步两两比较使用LSD-t检验，同组治疗前后的比较使用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 试验完成情况与基线资料比较
试验组脱落2例，生理盐水对照组脱落2例，常规对照组脱落3例。有效病例数为试验组48例，生理盐水对照组48例，常规对照组47例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 三组一般资料比较
组别
性别/例
年龄/（±s，岁）
APHACHⅡ评分/（±s）
重症肺炎病程/（±s，d）
治疗前机械通气时间/（±s，h）
男
女
试验组（n=48）
34
14
71.16±8.86
36.25±6.37
3.04±1.31
3.57±7.13
生理盐水对照组（n=48）
33
15
72.90±6.89
39.06±8.51
3.17±1.06
30.75±6.32
常规对照组（n=47）
28
19
74.28±7.09
35.07±7.25
3.30±1.60
31.17±6.15
2.2 DTF变化比较
治疗前组间比较，三组DTF差异无统计学意义（P>0.05）。治疗7d组内比较，三组DTF较治疗前上升，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗7d组间比较，试验组DTF高于生理盐水对照组、常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 DTF变化比较（±s）
组别
时点
DTei（mmHg）
DTee（mmHg）
DTF（%）
试验组
（n=48）
治疗前
1.78±0.38
1.55±0.32
14.34±2.57
治疗3d
2.23±0.35
1.87±0.28
19.26±2.19
治疗7d
2.96±0.32
2.31±0.26
28.14±1.95*#△
生理盐水对照组
（n=48）
治疗前
1.72±0.41
1.50±0.35
14.74±2.78
治疗3d
2.20±0.37
1.89±0.29
18.51±3.27
治疗7d
2.88±0.34
2.29±0.25
25.76±4.23*
常规对照组
（n=47）
治疗前
1.76±0.42
1.53±0.35
14.52±2.45
治疗3d
2.17±0.50
1.85±0.38
17.28±4.22
治疗7d
2.77±0.61
2.24±0.44
22.86±5.85*
注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与常规对照组同期比较，#P<0.05；与生理盐水对照组同期比较，△P<0. 05。
2.3 血气分析、呼吸力学指标变化比较
治疗前组间比较，三组MIP、TV、pH、PaO2、PaCO2差异无统计学意义（P>0.05）。治疗7d组内比较，三组pH、PaCO2差异无统计学意义（P>0.05）；三组MIP、TV、PaO2较治疗前上升，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗7d组间比较，试验组MIP、TV、PaO2高于生理盐水对照组、常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 血气分析、呼吸力学指标变化比较（±s）
组别
时点
MIP（cmH2O）
TV（mL）
pH
PaO2（mmHg）
PaCO2（mmHg）
试验组
（n=48）
治疗前
-20.26±2.92
415.62±28.58
7.42±0.11
55.98±12.67
38.74±9.84
治疗3d
-31.56±3.48
441.25±26.43
7.39±0.07
69.75±14.66
39.46±8.55
治疗7d
-49.56±5.84*#△
485.25±33.74*#△
7.38±0.08
95.56±15.43*#△
40.51±13.62
生理盐水对照组
（n=48）
治疗前
-22.34±3.25
411.64±25.87
7.41±0.13
56.17±10.46
38.85±10.59
治疗3d
-29.56±3.18
423.42±21.74
7.40±0.07
67.22±13.74
40.14±8.52
治疗7d
-45.49±4.36*
462.59±22.48*
7.38±0.06
91.14±14.25*
40.74±9.61
常规对照组
（n=47）
治疗前
-21.33±3.41
406.74±22.59
7.39±0.12
57.18±13.25
39.17±10.33
治疗3d
-28.75±3.62
419.56±25.74±
7.38±0.09
66.94±12.57
39.25±7.46
治疗7d
-41.76±4.42*
448.39±25.46*
7.37±0.05
90.26±15.56*
40.28±8.74
注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与常规对照组同期比较，#P<0.05；与生理盐水对照组同期比较，△P<0. 05。
2.4 血清炎症指标变化比较
治疗前组间比较，三组WBC计数、hs-CRP、PCT、IL-6水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗7d组内比较，三组WBC计数差异无统计学意义（P>0.05）；三组hs-CRP、PCT、IL-6水平较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗7d后组间比较，试验组hs-CRP、PCT、IL-6水平低于生理盐水对照组、常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 血清炎症指标变化比较（±s）
组别
时点
WBC计数（×109/L）
hs-CRP（mg/L）
PCT（ng/mL）
IL-6（ng/L）
试验组
（n=48）
治疗前
12.74±3.25
85.76±43.59
13.09±7.58
63.71±29.64
治疗3d
8.84±2.63
41.91±24.33
7.64±5.59
40.61±7.18
治疗7d
6.48±1.76*
17.55±9.27*#△
2.38±2.28*#△
18.56±7.33*#△
生理盐水对照组
（n=48）
治疗前
12.27±3.31
83.69±48.29
13.66±7.52
65.26±24.37
治疗3d
8.77±2.95
48.25±19.68
10.49±5.18
46.63±12.84
治疗7d
6.65±2.23*
26.59±10.26*
9.91±3.09*
25.16±9.46*
常规对照组
（n=47）
治疗前
13.12±3.94
86.88±45.73
14.93±8.79
66.51±23.76
治疗3d
9.25±2.46
50.42±21.67
10.51±6.36
43.62±11.64
治疗7d
6.82±1.96*
28.54±11.24*
8.75±3.34*
26.83±7.45*
注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与常规对照组同期比较，#P<0.05；与生理盐水对照组同期比较，△P<0. 05。
2.5 机械通气时间、7d撤机率比较
试验组机械通气时间短于生理盐水对照组、常规对照组，试验组7d撤机率高于生理盐水对照组、常规对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表5 机械通气时间、7d撤机率比较
组别
机械通气时间（±s，h）
7d撤机率[例（%）]
试验组（n=48）
138.00±61.86#△
34（70.83）
生理盐水对照组（n=48）
159.92±51.26#
26（54.17）
常规对照组（n=47）
179.60±76.97
23（48.94）
3 讨论
重症肺炎患者病情危重，当出现呼吸衰竭，存在严重低氧血症的时候，需立即进行气管插管和呼吸机辅助通气。研究发现，长时间使用呼吸机的病人吸气相出现的跨膈压会显著降低，诱发膈肌废用性萎缩，引起病人咳嗽无力、撤机失败，呼吸机使用时间延长。近年来VIDD的发生率随着机械通气的广泛运用呈逐步上升趋势[8]。评价患者膈肌功能的方法，主要包括呼吸力学指标、肌电图以及影像学检查等。最大吸气压（MIP）为临床常用的呼吸力学指标，是评价膈肌功能最简单的呼吸力学指标。近年来随着床旁超声在ICU的广泛使用，有大量研究者发现超声评估膈肌功能是一种切实可行的手段。
VIDD的发病机制主要与膈肌收缩功能降低、膈肌肌纤维重塑、膈肌萎缩等相关。有学者发现，线粒体活性氧是VIDD发病机制的关键上游激活因子，膈肌中活性氧水平的升高引起氧化应激损伤是造成膈肌功能障碍的先决条件。文颖娟等[9]探讨葛根治疗重症肌无力，基于“脾主肌肉”，结合中医学“痿证”以脾虚为本、虚实夹杂的病机特点，研究“脾-肌肉-线粒体质量控制”，发现线粒体质量控制源于骨骼肌干细胞，受制于线粒体自身动态调节。刘友章等[10]使用补气运脾法治疗痿证患者，其肌肉线粒体水平上升，认为“脾主肌肉”可能与线粒体的作用有关。中医学尚无VIDD的确切病名，但根据其膈肌萎缩的特征，可归属于“肉痿”范畴，以肌肉麻木、萎缩无力为临床表现。《素问•痿论》：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”杨春梅等认为[11]，膈肌功能障碍初期病机多为肺胃热盛为主；中后期脾胃之气耗伤，中气不足。由此可见，VIDD的病理生理与中医学“肉痿”相吻合，脾胃虚弱是导致VIDD的重要病机。
动物实验发现，药物治疗VIDD有一定效果，但尚未批准应用于临床，包括膈肌起搏、针刺治疗等在内的非药物疗法越来越受临床重视。研究表明，在特定穴位针刺治疗可降低呼吸机使用患者的浅快呼吸频率，改变肺顺应性，进而提高有效呼吸频率[12]。刘绛云等[13]发现使用电针可提高呼吸机使用患者的DTF、增加膈肌移动度，而且能降低镇静剂用量，加快病人自主呼吸功能的康复，从而缩短撤机时间。穴位注射疗法同时具具备穴位疗效与药物疗效，已大量使用于临床。黄芪药性甘，微温，归脾、肺经，主要有效成分为多糖类、皂苷类、黄酮类等，具有抑制炎症反应、清除自由基等多种作用[14]。黄芪注射液由中药黄芪提取而来，有益气养元、扶正健脾之效。足三里穴是足阳明胃经的下合穴，能调节胃肠、强壮补虚，广泛运用于治疗各科急慢性疾病[15]。基于以上理论，我们采用足三里穴注射黄芪注射液治疗VIDD患者，并观察其疗效。
本研究结果显示，与常规对照组相比，生理盐水对照组治疗7d的DTF、MIP、TV、PaO2较高，但差异无统计学意义（P>0.05）；械通气时间较短，7d撤机率较高，差异有统计学意义（P<0.05），这可能与生理盐水对足三里穴位的刺激治疗作用有关。与生理盐水对照组、常规对照组相比，试验组治疗7d的DTF、MIP、TV、PaO2较高，械通气时间较短，7d撤机率较高，差异有统计学意义（P<0.05），提示足三里穴位注射黄芪注射液可使机械通气病人膈肌功能进一步改善，并可使机械通气时间缩短、撤机率提高，考虑不仅因其具有穴位刺激作用，而且与黄芪注射液的药效有重要关系。同时发现，与生理盐水对照组、常规对照组相比，试验组治疗7d的hs-CRP、PCT、IL-6水平较低，考虑与黄芪注射液的对炎症反应的抑制作用有关。
综上所述，足三里穴位注射黄芪注射液可改善机械通气患者膈肌功能障碍，缩短机械通气时间，提高撤机率，且有利于控制炎症反应，有一定的临床应用前景。本研究尚存在一定的局限性，还需进一步设计多中心研究，使足三里穴位注射黄芪注射液治疗机械通气合并膈肌功能障碍的作用得到进一步的证实。
参考文献
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基金项目：上海市卫生健康委员会课题（20204Y0482）；上海市宝山区医学重点专科（BSZK-2023-A01）
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