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儿童视力检查表、电子档案、统计表.docx

泰然健康网
2024-12-14 23:38

PAGE PAGE 12 附件2 0~6岁儿童眼及视力健康检查表市：县（区）：检查机构：??????????? 个人基本信息姓名：??? ??? ?性别：□① 男 □② 女 ?民族： ? 出生日期：□□□□年□□月□□日检查日期：□□□□年□□月□□日幼儿园：年级：班级：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 新生儿眼病筛查（1）新生儿眼病高危因素：□无 □有（2）早产儿视网膜病变筛查（出生体重2000g、胎龄≤34周、患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史的早产儿，生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始进行眼底病变筛查）（选填）右眼：□通过 □未通过（2）左眼：□通过 □未通过（3）其他检查结果 0~6岁儿童眼外观（1）眼睑：□未见异常 □异常 ?? （2）结膜：□未见异常 □异常（3）角膜：□未见异常 □异常（4）瞳孔：□未见异常 □异常 0~6岁儿童其他检查：（1）光照反射 □ 未见异常?? □ 异常（28-30天）（2）瞬目反射???????□ 未见异常?? □ 异常（3月龄）（3）红球试验???????□ 未见异常?? □ 异常（3月龄）（4）眼位检查???????□ 未见异常?? □ 异常（6月龄及以上）（5）眼球运动????? □ 未见异常 □ 异常（12月龄及以上）（6）视物行为观察 □ 未见异常 □ 异常（3月龄及以上）红光反射检查（全年龄段）（选填）（1）右眼： □ 未见异常?? □ 异常（2）左眼： □ 未见异常?? □ 异常远视力检查测量视力表：□ 标准对数视力表（4周岁以上） □ 图形视力表（3-4岁）（选填） □ 其它佩戴眼镜情况：□不带镜 □佩戴框架眼镜 □佩戴隐形眼镜 □佩戴角膜塑形镜，佩戴度数：右眼：左眼：眼别裸眼视力戴镜视力右眼左眼注：戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。屈光筛查（记录电脑验光3次平均数值，6月龄以上）（选填）眼别球镜（S）柱镜（散光 C）轴位（散光方向 A）右眼左眼注：1. 球镜、柱镜填写请保留两位小数。 2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。 3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。 4.电脑验光单粘贴在检查单背面。其它需注明的特殊情况：处理（未见异常，不用填写）：□随访 □转诊附件3 安徽省0~6岁儿童视力健康电子档案姓名：??? ??? 性别：□① 男 □ ② 女民族：出生日期：□□□□年□□月□□日居住地址：幼儿园：年级：班级：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年龄眼外观光照反应瞬目反射红球试验眼位检查眼球运动检查视物行为观察眼病高危类型早产儿视网膜病变筛查* 满月 — — — — — 3月龄 — — — — 6月龄 — / / — — 1岁 — — — — 2岁 — — — — 视力检查屈光检查* 眼外观眼位检查眼球运动检查视物行为观察不带眼镜视力佩戴眼镜视力球镜(S) 柱镜(散光 C) 轴位(散光方向A) 3岁右眼左眼 4岁右眼左眼 5岁右眼左眼 6岁右眼左眼备注： 1.相关数据、内容来自县（区）妇幼健康信息系统中录入的信息。 2.—表示不做该