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卵巢储备功能减退临床诊治专家共识（2022）

泰然健康网
2024-12-15 23:29

一、背景

随着年龄增加，女性生育能力下降，与卵母细胞的数量和质量下降有关，是一种正常的生理现象，称为卵巢储备功能减退（diminishedovarianreserve，DOR）。

1.早发性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI）：指女性在40岁以前出现月经异常（闭经或月经稀发大于4月）、FSH大于25U/L（连续两次，测定间隔超过4周）、雌激素水平波动性下降。尽管POI和DOR存在一些共同的风险因素，但是目前并没有强有力的证据表明DOR是POI的前兆，而且二者有不同的治疗需求。

2.卵巢早衰（prematureovarianfailure，POF）：指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素（Gn）水平升高（FSH大于40U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是POI的终末阶段。POI/POF的诊断标准较严格，存在年龄的限制，而DOR是根据异常的卵巢储备功能参数进行诊断，无年龄限制，如大于40岁的女性可能被诊断为DOR，但不会被诊断为POI/POF。

3.卵巢低反应（poorovarianresponse，POR）：特指接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的人群中卵巢对Gn刺激反应不良的病理状态。对于POR的诊断以往多参考博洛尼亚标准，只要满足以下3个特征中的2个即可诊断为POR：

（1）女性年龄大于等于40岁或者有其他POR的风险因素（Turner综合征、卵巢手术史、癌症治疗史等）；

（2）前次IVF周期卵巢反应低下，即接受常规促排卵方案后，获卵数小于等于3枚；

（3）卵巢储备功能检测异常，即AFC小于5~7枚或AMH小于0.5~1.1ng/ml。

二、DOR可能的危险因素

目前关于DOR的病因不甚明确，可能的危险因素主要包括以下几个：

1.年龄：是DOR重要的相关因素。

2.遗传因素：是病理性DOR的重要原因，常伴有家族遗传倾向，尤其是性染色体异常的家族遗传，如脆性X综合征家族史。

3.医源性因素：包括生殖系统手术史、放化疗病史等。

4.自身免疫因素：自身免疫性疾病、自身抗体异常、细胞免疫失衡等均可导致卵巢损伤。

5.感染因素：细菌和病毒感染可能引起卵巢炎，导致卵泡数量和（或）质量下降，发生DOR。

6.环境因素：环境污染、毒物接触、电力及电磁辐射、吸烟均会损害卵巢功能。

7.社会心理因素：也是引起DOR的重要因素。

三、DOR的临床表现

1.生育力减低：主要表现为不孕、受孕困难、易早期流产、反复流产、对Gn反应性不良、反复胚胎种植失败等。在DOR初期，仍然存在自然排卵，但患者每月妊娠概率由正常女性的20%~25%下降为5%~10%，而且容易发生自然流产和胎儿染色体畸变。

2.月经紊乱：DOR通常有规律的月经，但也可表现为各种月经紊乱，包括月经稀发或频发、经期延长或缩短、闭经、经量时多时少等。

3.性激素缺乏或波动的相关症状：表现程度不一，与更年期症状类似，但一般较轻或不明显。

四、DOR诊断

DOR的诊断依赖于对卵巢储备功能的评价，但目前尚无理想的单一检测指标。本共识推荐使用AMH、AFC、基础FSH并结合年龄因素，对卵巢储备功能进行综合评估。

AMH：AMH小于1.1ng/ml提示DOR（推荐等级ⅠB）。AFC：两侧卵巢AFC小于5~7枚，提示DOR（推荐等级ⅠB）。基础FSH和E2：连续两个月经周期的基础FSH大于等于10IU/L提示DOR（推荐等级ⅠB）。基础E2不单独作为DOR的指标，但可有助于解释基础FSH而用于筛查DOR（推荐等级ⅡB）。年龄：35岁以上的女性如果积极试孕超过6个月仍未成功妊娠的，需要进行卵巢储备功能评估检测（推荐等级ⅡB）。

五、DOR的治疗

鼓励女性适龄婚育，在最佳生育年龄妊娠、完成生育目标。对于DOR低风险的未婚未孕育龄期女性，并不推荐常规评估卵巢储备功能，以避免医疗资源浪费、增加患者的恐慌心理。有高龄、遗传、医源性等DOR高危险因素的女性，推荐评估卵巢储备功能，有条件的考虑卵巢生育力保存（图1）。

已经诊断DOR的已婚避孕中的女性，通过科普宣传、鼓励解除避孕，根据年龄积极试孕3～6个月，仍未怀孕的，按不孕症处理（图2）。

有生育要求、明确诊断DOR相关不孕的女性，可以考虑下面的治疗方法（图3）。

（一）一般保健指导（推荐等级ⅡB）

健康的生活方式：规律作息，管理情绪，保持开朗、乐观、积极态度；适当锻炼，避免熬夜、久坐等；避免生殖毒性物质的接触，如吸烟等；健康合理饮食、粗细搭配，适当补充钙剂及维生素D等。控制体质量：女性体重超重或肥胖以及体重过轻与生育力的降低有关。心理疏导：缓解患者的心理压力，告知DOR患者尤其是年轻患者，仍有排卵、自然妊娠的机会。对焦虑、抑郁等精神神经障碍的患者进行心理咨询指导和治疗及社会功能的康复训练。避孕及性健康指导：对暂时无生育需求的患者需进行避孕及性健康指导、避免人工流产。和谐的性生活有利于患者身心健康，增进夫妻感情，促进家庭和谐。

（二）促排卵及辅助生殖技术治疗

推荐采用COS，即通过使用克罗米芬、来曲唑、Gn等药物刺激，改善卵子数量和质量，治疗后所获优势卵泡及妊娠率均显著升高。符合IVF-ET指征者积极考虑实施IVF-ET助孕。

温和刺激：温和刺激和常规刺激方案的妊娠率相似，但是温和刺激成本较低，所以推荐温和刺激方案作为DOR患者主要的刺激方案（推荐等级IB）。常规刺激方案：针对波塞冬分组中的3、4组DOR患者，推荐常规刺激方案进行助孕治疗，其中3组使用300UFSH、4组使用300UFSH+150ULH，治疗中可联合GH2IU/d连续3月的预处理（推荐等级ⅠB）。(改良的)自然周期：至少两个刺激周期胚胎质量差、基础FSH大于15～25U/L、月经极其不规律以及卵巢功能濒临衰竭状态、希望避免再次药物刺激卵巢的患者可以尝试选用自然周期或改良的自然周期，但是疗效有限（推荐等级ⅡB）。

（三）COS反应差（POR）、IVF-ET反复移植失败

COS反应差（POR）、IVF-ET反复移植失败，考虑是DOR引起的，推荐药物预处理。

GH：对于有生育需求的DOR、胚胎质量低下、薄型子宫内膜以及反复种植失败的患者，在ART过程中推荐提前添加GH2IU/d，连续3月进行预处理治疗，以促进患者卵巢功能、提高卵巢反应性、改善卵母细胞质量、增加子宫内膜厚度及容受性，进而改善妊娠结局（推荐等级ⅠB）。脱氢表雄酮（DHEA）及辅酶Q10：DHEA及辅酶Q10可能改善DOR患者卵巢的反应性，提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但证据尚不充分（推荐等级ⅡC）。