全身麻醉术后患者早期饮水管理策略的最佳证据总结
一.概述
目前，国内临床实践中仍采用术后禁水6 h甚至更长，以防止全身麻醉患者术后误吸和反流的发生。长时间禁水导致患者术后口渴的发生率增加，口渴已经成为术后患者感受最强烈、最普遍存在的症状之一。 80%~90%的患者在麻醉清醒期出现口渴，不仅增加了患者苏醒期躁动、管道滑脱、坠床、心率失常、切口出血的风险，还会延缓患者康复，导致患者出现焦虑、烦躁等负性情绪，甚至发生谵妄。
二.问题的确立
P（population)：全身麻醉术后患者;
I（intervention)：口渴患者早期饮水的管理措施;
P（professional)：临床麻醉医生、麻醉护士;
O（outcome)：主要结局指标为饮水后误吸、呛咳、低氧血症的发生率，次要结局指标为口渴缓解程度、舒适度评分等;
S（setting)：麻醉苏醒室、麻醉术后监护室;
T（type of evidence)：临床决策、最佳实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识
三.文献的纳入与排除标准
纳入标准：
① 年龄18~65岁、ASA分级Ⅰ~Ⅲ级、全麻术后在麻醉后监测治疗室接受早期饮水的患者，排除因手术病情需要严格禁食、禁水患者;
② 涉及全麻术后口渴的干预、早期饮水详细方案的实施及并发症预防;
③ 主要结局指标为术后早期饮水后并发症的发生率及预防，次要结局指标为饮水后患者口渴、口干缓解状况;
④ 依据6S金字塔模型，证据类型依次包括指南、最佳临床实践、证据总结、系统评价、随机对照原始研究;
⑤ 文献的语言类型包含中文和英文。
排除标准：
文献信息不全;
文献类型为报告、计划书。
四.纳入文献的一般情况
五.最佳证据总结
根据文献检索及质量评价的结果对全麻术后患者早期饮水管理策略的证据分析和汇总， 最终共纳入文献12篇，其中3篇临床指南、1篇临床决策、8篇随机对照研究，共总结24条证据，包括饮水理念、评估方法与指标、饮水策略、并发症预防、安全性和可行性5个主题 。
饮水理念
1、应该根据患者意愿和手术类型尽早恢复经口液体摄入，门诊或日间手术后出院的患者不应该强制限制液体摄入 （证据等级1a 推荐级别A）
2、患者术后经口进食水不应该中断，包括透明液体摄入，绝大多数患者应该在术后数小时内恢复 （证据等级1a 推荐级别A）
3、根据患者耐受程度和个体化经口进食水时要特别警惕老年患者 （证据等级1a 推荐级别A）
4、对于绝大多数骨科患者，一旦清醒，即可进食清饮料（证据等级1b 推荐级别A）
5、患者手术类型和部位等因素没有特定要求时，基于科学证据术后需要延长禁食水时间的前提是肠道休息对胃肠道愈合、手术吻合口恢复很重要，否则小量的液体早期摄入不会对患者带来负面影响 （证据等级1b 推荐级别B）
评估方法与指标
6、意识水平评估、气道保护（咳嗽和吞咽)、无恶心和呕吐是患者术后饮水的安全标准，否则饮水不应该被实施 （证据等级1a 推荐级别A）
7、患者苏醒程度的全面评估应该由受过专业培训或有经验的麻醉医生或麻醉护士来实施 （证据等级1a 推荐级别A）
8、饮水方案实施的标准：生命体征平稳、患者意识完全清醒、肌力恢复至V级、吞咽反射恢复且无呕吐、有饮水意愿 （证据等级1c 推荐级别A）
9、吞咽反射恢复情况可采用唾液吞咽测试，即护士将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其反复做吞咽动作，通过肉眼观察和手指触觉，如果喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指向前上方移动再复位，30 s内完成3次， 即吞咽功能基本恢复（证据等级1c 推荐级别B）
10、推荐采用改良Aldrete量表和Steward评分工具评估麻醉苏醒情况，每30 min评估1次，Aldrete≥8分或Steward评分≥4分即可实施饮水方案（证据等级1c 推荐级别B）
11、全麻恢复评估中，肌力恢复状况推荐采用加速肌图测量对训练的诱发反应-TOF-GuardTM监测饮水策略（证据等级1c 推荐级别B）
12、告知家属并详细介绍早期饮水的重要性、具体流程、注意事项及要求，有利于提高患者对术后早期饮水的重视度和配合度（证据等级1c 推荐级别B）
13、成人饮水方案的实施必须由有经验的麻醉护士进行（证据等级1c 推荐级别A）
14、饮水体位：嘱患者平卧，抬高床头15°~30°，辅助患者头偏向一侧（证据等级1c 推荐级别B）
15、饮水工具可选择无菌注射器、带有刻度的勺子、一次性滴管（证据等级1c 推荐级别B）
16、首次饮水宜采用试验量2~5 ml，先湿润患者口唇，然后于患者呼气末从两侧口角缓慢注入（证据等级1c 推荐级别B）
17、于试验量后再次饮水的时间间隔推荐10~30 min（证据等级1c 推荐级别B）
18、可遵循少量多次原则，在患者吞咽良好、无呛咳和其他不良事件的情况下分次从患者口腔注入温水，单次追加量5~10 ml，间隔5~6 min，饮水总量不超过50~200 ml，最大总量为300 ml并发症预防（证据等级1c 推荐级别A）
19、饮水全程需有医护人员在床旁，监测患者生命体征、呛咳、误吸、低氧血症的发生（证据等级1c 推荐级别A）
20、在实施饮水方案前成立饮水并发症应急处理小组，人员宜由2名副高职称的专家和2名有经验的麻醉后监测治疗室护士组成，建立患者术后饮水健康档案，严格把控饮水质量管理，及时处理并发症（证据等级1c 推荐级别A）
21、饮水措施实施前，护理人员备齐呛咳、呕吐的急救设备和药品，饮水时患者均有通畅的静脉通路及备有完好的负压吸引装置（证据等级1c 推荐级别A）
安全性和可行性
22、方案实施前后必须由麻醉护士监控患者的安全性[25]，饮水过程中，如患者出现呛咳等不适症状或要求终止饮水，应立即停止饮水（证据等级1c 推荐级别A）
23、胸腔镜下肺叶切除术患者在麻醉后监测治疗室中早期饮水有助于减轻患者口渴及口咽部不适、术后疼痛及焦虑程度，早期饮水安全可行，但必须仔细权衡该方案对患者是否存在潜在并发症（证据等级1c 推荐级别B）
24、结肠手术患者饮用配方液体可以保持营养平衡，但仍需大样本循证研究支持 （证据等级1b 推荐级别C）
六.小结
在临床实践中，术后早期适量饮水时需要考虑患者的耐受程度和手术类型、患者文化和价值观，进行个体化评估及方案制订，充分考虑每条证据的实用性、可行性、适宜性、潜在风险和效益，从而提高患者的舒适性，保障证据顺利地应用于临床。
（河南宏力医院心胸外科 夏利娜）
参考文献
魏小龙,朱文敏.全身麻醉术后患者早期饮水管理策略的最佳证据总结.中华急危重症护理杂志 2021,11,2(6) ：535-542
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