首页 > 资讯 > 重症肌无力神经电生理研究进展

重症肌无力神经电生理研究进展

泰然健康网
2024-12-18 21:50

摘要：重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是最常见的神经肌肉接头疾病，主要表现为波动性的骨骼肌无力，临床表现形式多样。神经电生理在重症肌无力诊断中发挥重要作用。本文就神经电生理在重症肌无力的应用及研究进展进行阐述。

重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种慢性的累及神经肌肉接头突触后膜的免疫性疾病，引起神经冲动的传导障碍，表现为受支配的骨骼肌无力。神经电生理检查在MG诊断和鉴别诊断中发挥重要作用，主要包括重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation, RNS)、单纤维肌电图(single-fiber electromyography, SFEMG)与针电极肌电图(needle electrode electromyography, NEMG)。

1 重复神经电刺激(RNS)

采用不同频率的超强重复电刺激神经干，在相应肌肉记录复合肌肉动作电位的方法称为RNS。包括低频(2～5 Hz)重复神经电刺激和高频(10～20 Hz)重复神经电刺激。低频RNS的阳性率明显高于高频RNS，且两者仅有刺激频率不同，临床为减少患者的痛苦，除非用于鉴别诊断，一般不做高频RNS[1]。

低频刺激持续时间为3秒，结果判断用第4或5波与第1波的波幅相比较，波幅衰减10%以上，应考虑MG可能[2]。

依不同的研究结果，RNS的敏感度从77%到97%不等，特异度超过80%[3]。在临床分型中，眼肌型RNS敏感度占40%左右[4]，对面神经检测的敏感度比其他神经更高，其中又以眼轮匝肌睑部敏感度最高[5]；全身型超过90%。在血清学分型中，抗乙酰胆碱受体(anti-acetylcholine receptor, AChR)抗体阳性的MG患者在行RNS时敏感度最高[6]，可达80%以上[7]，当合并抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4(low density lipoprotein receptor related protein 4, LRP4)抗体阴性时RNS阳性率更高，而LRP4阳性血清学阴性或者LRP4阳性抗骨骼肌受体酪氨酸激酶(muscle-specific tyrosine kinase, MuSK)抗体阳性的患者检测结果常阴性；抗LRP4抗体的存在可引起波幅递减值偏低，而单独抗AChR或抗MuSK抗体波幅递减值较高。

RNS结果与病情的严重程度有关。病情越重，RNS复合肌肉动作电位波幅下降更明显，RNS检测总阳性率更高[8]，检测结果的敏感度也更高。在近端肌肉记录的RNS阳性率远高于远端肌肉，如果病情加重，近端肌肉RNS复合肌肉动作电位波幅下降也更明显[9]；而对阳性率最高的抗AChR抗体阳性者，如果病情不重或者受累肌肉局限，RNS结果可为正常[10]。

常选用的受检神经为面神经、腋神经、尺神经、膈神经及肋间神经。就MG的RNS异常率而言，国内文献报道差异较大，大多数认为腋神经最高[1, 11]。Oh等[12]发现1分钟运动耗竭后再进行检查，能提高RNS确诊率；另有学者发现在同一受检肌肉休息1分钟后的敏感度也不如另选受检肌肉[13]。因此，在行RNS检查时，应尽可能多检测几块肌肉或几根神经，且最好在1分钟运动耗竭后进行检测，否则会导致实验误差。

2 单纤维肌电图(SFEMG)

SFEMG可确保信号来源于1个运动单位，通过颤抖和传导阻滞的测定评价神经肌肉接头的功能，检测较RNS更敏感，甚至在临床未受累肌肉也能发现异常。在MG表现为颤抖增宽伴或不伴阻滞。

受检肌肉首选指总伸肌，其次是额肌、眼轮匝肌、咬肌[14]。临床分型中，全身型MG约89%的指总伸肌有颤抖增宽伴或不伴阻滞；SFEMG眼肌型MG敏感度可达81%[15]。有研究认为SFEMG诊断MG的敏感度为78%，特异度为91%，并由此认为SFEMG诊断MG准确可靠[16]。但多数研究认为SFEMG敏感度比RNS高，也是最敏感的检测方法，但特异度不如RNS，表明SFEMG不能用来单独诊断MG，但是对除外MG有很高的研究价值[15, 17-18]。国内有人对眼肌型MG的指总伸肌行SFEMG，发现SFEMG能发现亚临床状态，但不能提示预后[19]。

眼肌型MG主要为AChR抗体阳性，MuSK抗体阳性少见。全身型MG中80%～85%为AChR抗体阳性，5%～8%为MuSK抗体阳性，约10%为血清学阴性[20]。对血清学阴性的MG患者，SFEMG是最敏感的诊断性检查；对血清学阴性且有波动性的复视、眼部肌无力或眼睑下垂的MG患者行眼轮匝肌颤抖检查，对预测患者对治疗的反应效果有较高的价值：颤抖正常，反应效果欠佳，颤抖异常，反应效果大多良好[21]。SFEMG颤抖值是评价MG病情严重程度的敏感指标，颤抖值越高，预示病情越重，而平均颤抖值全部或部分变化情况是评价颤抖值最好的参数[22-23]。

伴胸腺瘤的MG患者的平均颤抖值、异常纤维百分比均高于伴或不伴胸腺瘤的非MG受试者，但并不表明两项测试值高就一定存在胸腺瘤，仅当眼肌型MG出现较高的平均颤抖值和异常纤维百分比时，提示警惕胸腺瘤的存在[24]。

测定方法有自主收缩法和被动收缩法。自主收缩法需受试者主动收缩肌肉，对平均连续波间差进行测定，以示颤抖值大小，当颤抖明显增大，波屏上显示1对电位的后1个电位脱落则称阻滞；被动收缩法是通过刺激神经末梢引起运动单位收缩的方法，对患者配合程度要求低，但对操作人员的技术要求高，需做到避免直接刺激肌纤维，刺激强度足够大，且对周围其他神经节段不产生影响[1]。SFEMG临床不常用，仅在部分医院开展，多用于眼肌型MG、怀疑MG或RNS未提示明确结果时。

3 针电极肌电图(NEMG)

主要用于MG的鉴别诊断，以除外神经源性损害和肌源性损害，少数患者病史较长或病情严重时可有肌源性损害。

MG患者NEMG表现为以正锐波、纤颤电位为主的自发电位和低波幅窄时限的运动单位电位，在全身型AChR抗体阳性者自发电位少见[25-26]。其机制可能是由于神经肌肉接头处的传递障碍，神经冲动不能传递至突触后膜，肌膜对乙酰胆碱的敏感度增高、兴奋性增高致自发去极化，出现异常放电，提示神经冲动在神经肌肉接头处阻滞严重[26]。MUSK抗体阳性MG患者出现纤颤电位、重复放电比AchR抗体阳性患者更多见[27]。受检的肌肉可选择肱二头肌、胫前肌、拇短展肌和咬肌，在插入电位异常率、纤颤电位、正锐波、平均时限缩短指标方面，前两者异常率较高[28]。

神经肌肉接头传递障碍所致的突触后膜传递脱失，致执行兴奋收缩的肌纤维数目下降，即“假性肌源性损害”[29]，当合并有线粒体肌病、甲状腺功能亢进性肌病、类固醇肌炎等其他影响神经肌肉的自身免疫性疾病时，出现“真性肌源性损害”；通过分析服用胆碱酯酶抑制剂前后针极肌电图结果，能帮助鉴别真假性肌源性损害。

4 其他电生理检查

4.1 同心圆针-单纤维肌电图近10余年，科学家利用安全性高的同心圆针电极，1～2 kHz的高刺激频率，记录到了与单纤维相近的电位，并研究发现所得颤抖值对MG诊断的敏感度与单纤维肌电图所得相当，可信度高，可用于MG诊断，也更经济[30-34]。

4.2 神经传导测定翦凡等[35]对远端型MG患者进行研究发现，受累远端肌的基线复合肌肉动作电位波幅降低或日间波动，治疗后波幅升高。

4.3 眼球电图 RNS和SFEMG技术虽然提供了检测MG患者眼部肌功能的手段，但存在信号噪声比差的弊端。而眼球电图检测可以提高信号噪声比，也能对疲劳状态进行监测[36]。对多相睡眠潜伏期、多导睡眠和保持清醒3个状态进行测试，可以帮助诊断眼肌型MG[37]。

4.4 定量肌电图通过定量肌电图检测大力收缩时募集的运动单位数目/运动单位波幅比值和轻微收缩肌肉时运动单位数目、波幅及持续时间，进而反映MG病程中肌肉的轻微改变。传统肌电图认为MuSK抗体阳性MG患者比AChR抗体阳性MG患者出现肌病改变更常见，而定量肌电图发现两种分型情况相当，说明了定量肌电图更敏感，是传统肌电图的补充检查[38]。

总之，RNS、SFEMG仍是目前诊断、鉴别诊断MG的主要检查手段，同时对其他神经电生理检查进行检测，可帮助尽快确诊。具体到每项检查又都有各自的优势和劣势，所以针对一种疾病，应结合不同的检查方法，提高阳性率。

参考文献:

[1] 汤晓芙.神经系统临床电生理学(下)[M].北京.人民军医出版社, 2002:317-320.

[2] 中国免疫学会神经免疫学分会.中华医学会神经病学分会神经免疫学组.重症肌无力诊断和治疗中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志, 2012, 19(6):401-402.

[3] Sirin NG, Kocasoy Orhan E, Durmus H, et al.Repetitive nerve stimulation and jitter measurmentwith diaposable concentric needle electrode in newly diagnosed myasthenia gravis patients[J].Neurophysiol Clin, 2018, 48(5):261-267.

[4] 秦得营.重症肌无力的针电极肌电图研究[J].临床医药文献电子杂志, 2016, 3(3):583-586.

[5] 乔凯, 黄俊, 朱雯华, 等.眼轮匝肌睑部重复电刺激在眼肌型重症肌无力诊断中的价值研究[J].中国临床神经科学, 2015, 23(1):29-32.

[6] Nikolic AV, Bojic SD, Rakocevic Stojanovic VM, et al.Electrophysiological findings in patients with low density lipoprotein receptor related protein 4 positive myasthenia gravis[J].Eur J Neurol, 2016, 23(11):1635-1641.

[7] Oh SJ, Hatanaka Y, Hemmi S, et al. Repetitive nerve stimulation of facial muscles in MuSK antibody-positive myasthenia gravis[J].Muscle Nerve, 2006,33(4):500-504.

[8] 彭仕军.神经电生理对不同临床分型的重症肌无力诊断价值研究[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2018, 16(9):1280-1282.

[9] Jing F, Cui F, Chen Z, et al.Clinical and Electrophysiological Markers in Myasthenia Gravis Patients[J].Eur Neurol, 2015,74(1-2):22-27.

[10] Plomp JJ, Morsch M, Phillips WD, et al.Electrophysilolgical analysis of neuromuscular synaptic function in myasthenia gravis patients and animal models[J].Exp Neurol, 2015, 270:41-54.

[11] 杨永, 张雪玲, 徐运.重症肌无力患者电生理检查的特点[J].中风与神经疾病杂志,2014, 31(10):917-919.

[12] Oh SJ, Nagai T, Kizilay F, et al.One-minute exercise is best for evaluation of postexercise exhaustion in Myasthenia Gravis[J].Muscle Nerve, 2014,50:413-416.

[13] Abraham A, Alabdali M, Alsulaiman A, et al.Repetitive facial nerve stimulation in myasthenia gravis 1min after muscle activation is inferior to testing a second muscle at rest[J].Clin Neurophysiol, 2016, 127(10):3294-3297.

[14] Shi L, Liu HF, Zhang M, et al. Determination of the normative values of the masseter muscle by single-fiber electromyography in myasthenia gravis patients[J].Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10):19424-19429.

[15] 梁银杏, 陈子怡, 葛辉, 等.神经电生理检查判断眼肌型重症肌无力的敏感度分析[J].中国临床神经科学, 2010, 18(4):407-409.

[16] Morren JA, Levin KH, Shields RW.Diagnostic accuracy of single fiber electromyography for myasthenia gravis in patients followed longitudinally[J].J Clin Neurophysiol, 2016,33(5):469-474.

[17] Padua L, Caliandro P, Dilasi G, et al.Reliability of SFEMG in diagnosing myasthenia gravis:sensitivity and specificity calculated on 100 prospective cases[J].Clin Neurophysiol, 2014, 125(6):1270-1273.

[18] Lo YL, Najjar RP, Teo KY, et al.A reappraisal of diagnostic tests for myasthenia gravis in a large Asian cohort[J].J Neurol Sci, 2017, 376:153-158.

[19] Guan YZ, Cui LY, Liu MS, et al. Single-fiber electromyography in the extensor digitorum communis for the predictive prognosis of ocular myasthenia gravis:a retrospective study of 102 cases[J].Chin Med J(Engl), 2015, 128(20):2783-2786.

[20] Jacob S, Vieqas S, Leite MI, et al.Presence and pathogenic relevance of antibodies to clustered acetylcholine receptor in ocular and generalized myasthenia gravis[J].Arch Neurol, 2012, 69(8):994-1001.

[21] Rakocevic G, Moster M, Floeter MK.Single-fiber electromyography in the orbicularis oculi muscle in patients with ocular myasthenia gravis symptoms:does abnormal jitter predict response to treatment?[J].BMC Neurol, 2017, 17(1):108.

[22] Sanders DB, Massey JM.Does change in neuromuscular jitter predict or corrlelate with clinical change in MG?[J]. Muscle Nerve, 2017,56(1):45-50.

[23] Baruca M, Leonardis L, Podnar S, et al.Single fiber EMG as a prognostic tool in myasthenia gravis[J].Muscle Nerve, 2016, 54(6):1034-1040.

[24] Gosavi TD, Huang GZ, Fook-Chong S, et al.Predictive Value of Electrophysiology for Presence of Thymic Pathology in Myasthenia Gravis[J].J Neuromusclul Dis, 2014,1(2):163-168.

[25] Kannaditharayil D, Napier F, Granit V, et al. Abnormal spontaneous activity on needle electromyography in myasthenia gravis[J].Muscle Nerve, 2017, 56(2):E11-E12.

[26] 赖重媛, 冯扬, 梁银杏, 等.伴自发电位重症肌无力的临床及电生理特点[J].中国神经精神疾病杂志, 2016, 42(9):527-531.

[27] Plomp JJ, Morsch M, Phillips WD, et al.Electrophysilolgical analysis of neuromuscular synaptic function in myasthenia gravis patients and animal models[J].Exp Neurol, 2015, 270:41-54.

[28] 石磊.咬肌单纤维肌电图在重症肌无力和炎性肌病中的应用研究[D].郑州大学. 2015.

[29] Suzuki S. Autoantibodies in thymoma-associated myasthenia gravis and their clinical significance[J].Brain Nerve, 2011, 63(7):705-712.

[30] Sirin NG, Kocasoy OE, Durmus H, et al.Repetitive nerve stimulation and jitter measurment with diaposable concentric needle electrode in newly diagnosed myasthenia gravis patients[J].Neurophysiol Clin, 2018,48(5):261-267.

[31] Sarrigiannis PG, Kennett RP, Read S, et al.Single-fiber EMG with a concentric needle electrode:validation in myasthenia gravis[J].Muscle Nerve, 2006, 33(1):61-65.

[32] Sciacca G, Reqqio E, Mostile G, et al. C linical and CN-SFEMG evaluation of neostigmine test in myasthenia gravis[J]. Neurol Sci, 2018, 39(2):341-345.

[33] Wang J, Ji F, Luo B. Jitter analysis with concentric needle electrodes in the extensor digitorum communis for the diagnosis of myasthenia gravis:a pilot study[J].Chin Med J(Engl), 2014, 127(18):3209-3212.

[34] Papathanasiou ES, Zamba-Papanicolaou E.Single fiber electromyography: what type of needle should I use?[J]. Clin Neurophysiol, 2013, 124(11):2077-2078.

[35] 翦凡, 王化冰, 陈娜, 等.远端型重症肌无力的临床和电生理观察[J].中华医学杂志, 2017, 97(37):2894-2897.

[36] Němcov A, Janoušek O, Vítek M, et al.Testing of features for fatigue detection in EOG[J].Biomed Mater Eng, 2017, 28(4):379-392.

[37] Liang T, Boulos MI, Murray BJ, et al.Detection of myasthenia gravis using electrooculography signals[J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2016, 2016:896-899.

[38] Nikolic A, Basta I, Stojanovic VR, et al.Myopathy changes detected by quantitative electromyography in patients with MuSK and AChR positive myasthenia gravis[J].J Clin Neurosci,2016,27:126-129.