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脊髓电刺激在慢性疼痛的应用.ppt

泰然健康网
2024-12-18 22:25

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脊髓脊髓(jsu)电刺激在慢性疼痛的应用电刺激在慢性疼痛的应用第一页，共九十六页。疼痛疼痛(tngtng)n疼痛身体受到伤害性刺激的主观感觉n与神经(shnjng)反射、心理和情绪反应相交织第二页，共九十六页。痛觉(tngji)的传递大脑皮层大脑皮层(dno-pcng)丘脑丘脑脊髓神经脊髓神经周围神经周围神经末梢神经末梢神经感受器感受器第三页，共九十六页。神经病理性神经病理性(lxng)疼痛疼痛n由于中枢神经或周围神经的损伤或病理由于中枢神经或周围神经的损伤或病理改变引起改变引起n疼痛的性质为烧灼样痛、刺痛、射击痛、疼痛的性质为烧灼样痛、刺痛、射击痛、电击电击(dinj)痛、闪电样疼痛痛、闪电样疼痛n阿片类药物可能无效或需要较高的剂量阿片类药物可能无效或需要较高的剂量才有作用才有作用第四页，共九十六页。伤害伤害(shnghi)感受器性疼痛感受器性疼痛(体感性体感性/内脏内脏性性)n由于周围神经纤维受到机械、热、化学刺激或创伤由于周围神经纤维受到机械、热、化学刺激或创伤引起引起n由皮肤组织、骨、肌肉、结缔组织、血管、筋膜由皮肤组织、骨、肌肉、结缔组织、血管、筋膜中的伤害感受器介导中的伤害感受器介导n疼痛性质疼痛性质(xngzh)是钝痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛是钝痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛n阿片类药物有效阿片类药物有效第五页，共九十六页。慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)的社会心理影响的社会心理影响n失去工作失去工作/收入收入n抑郁、恐惧、焦虑抑郁、恐惧、焦虑n孤立孤立n睡眠障碍睡眠障碍n婚姻家庭生活婚姻家庭生活(shnghu)(shnghu)的影响的影响第六页，共九十六页。慢性慢性(mnxng)疼痛的诊断疼痛的诊断n完整的病史和系统检查是治疗成功的基完整的病史和系统检查是治疗成功的基本本(jbn)因素因素n影像学检查影像学检查n明确诊断明确诊断病变的组织、器官病变的组织、器官第七页，共九十六页。慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)的治疗的治疗n需不同专科的协作需不同专科的协作n药物治疗药物治疗n神经阻滞神经阻滞n物理治疗物理治疗n心理治疗心理治疗(xnlzhlio)n针灸治疗针灸治疗n手术治疗手术治疗第八页，共九十六页。疼痛治疗疼痛治疗(zhlio)流程流程顽固性疼痛治疗顽固性疼痛治疗神经刺激(cj)治疗鞘内药物输注治疗神经(shnjng)切除第九页，共九十六页。药物药物(yow)治疗治疗n非甾体类消炎止痛药非甾体类消炎止痛药(NSAID)n阿片类镇痛药（吗啡）阿片类镇痛药（吗啡）n抗抑郁药物抗抑郁药物(yow)n抗癫痫药物抗癫痫药物n局部麻醉药物局部麻醉药物n其他，如改变神经传导物质其他，如改变神经传导物质(gabapentin)第十页，共九十六页。神经神经(shnjng)阻滞阻滞n原理原理阻止痛觉信号传入中枢神经阻止痛觉信号传入中枢神经n周围神经周围神经(zhuwishnjng)阻滞阻滞n交感神经阻滞交感神经阻滞n硬膜外阻滞硬膜外阻滞n椎体小关节阻滞椎体小关节阻滞nn药物：麻醉药、类固醇药物：麻醉药、类固醇第十一页，共九十六页。功能功能(gngnng)外科外科n纠正结构异常纠正结构异常n脊髓和脑神经电刺激脊髓和脑神经电刺激n中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)药物输注泵的植入药物输注泵的植入n脊髓和脑神经损毁手术脊髓和脑神经损毁手术第十二页，共九十六页。手术前病人手术前病人(bngrn)评估评估n明确诊断明确诊断n全身机能状况全身机能状况n耐受手术耐受手术(shush)、麻醉的能力、麻醉的能力n心理状况、手术意愿等心理状况、手术意愿等第十三页，共九十六页。顽固性疼痛顽固性疼痛(tngtng)治疗适应症治疗适应症神经刺激治疗神经刺激治疗神经刺激治疗神经刺激治疗背部手术(shush)失败综合征(FBS)复杂性局灶性疼痛综合征蛛网膜炎神经根病外周缺血性疼痛神经痛神经刺激治疗或鞘内药物输神经刺激治疗或鞘内药物输神经刺激治疗或鞘内药物输神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗注治疗注治疗注治疗背部手术(shush)失败综合征复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS)蛛网膜炎痛性神经病脊髓损伤带状疱疹后疼痛幻肢痛鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗弥散性癌性疼痛背部手术失败综合征轴性躯干性疼痛骨质疏松症蛛网膜炎内脏性疼痛头部、颈部疼痛第十四页，共九十六页。脊髓脊髓(j su)(j su)刺激法刺激法spinalcordstimulation,SCS,SCSn19671967年首先由年首先由C.Norman ShealyC.Norman Shealy等提出等提出nSCSSCS主要应用治疗慢性疼痛主要应用治疗慢性疼痛n19701970年起，年起，SCSSCS技术得到了快速的发展技术得到了快速的发展n随着硬膜外永久性埋植脊髓刺激系统随着硬膜外永久性埋植脊髓刺激系统(xtng)(xtng)的出现，硬的出现，硬膜外脊髓电刺激在疼痛临床受到广泛重视膜外脊髓电刺激在疼痛临床受到广泛重视n目前在全球已有目前在全球已有5 5万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率约效率约8080 第十五页，共九十六页。脊髓神经电刺激脊髓神经电刺激(cj)方法方法n所谓脊髓神经电刺激所谓脊髓神经电刺激(cj)(cj)：蛛网膜下腔刺激蛛网膜下腔刺激n硬膜下刺激硬膜下刺激n硬膜外电刺激硬膜外电刺激n临床上多用硬膜外电刺激临床上多用硬膜外电刺激第十六页，共九十六页。镇痛镇痛(zhntn)机理机理多种学说，尚无定论多种学说，尚无定论n刺激脊髓后索产生逆行冲动与顺行传递的痛觉冲动发生冲突刺激脊髓后索产生逆行冲动与顺行传递的痛觉冲动发生冲突n刺激脊髓后索产生逆行性冲动在脊髓后角形成刺激脊髓后索产生逆行性冲动在脊髓后角形成闸门闸门n刺激后根产生刺激后根产生闸门闸门n刺激脊髓后索上行通路，在延脑刺激脊髓后索上行通路，在延脑(ynno)、脑干、丘脑及大脑、脑干、丘脑及大脑皮层产生干涉作用皮层产生干涉作用n活化脊髓后索顺行性活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路冲动的下行性抑制通路第十七页，共九十六页。镇痛镇痛(zhntn)机理机理n调动内源性镇痛物质调动内源性镇痛物质n抑制交感神经活动、抑制肌肉活动抑制交感神经活动、抑制肌肉活动n增强神经机能、活化代谢状态增强神经机能、活化代谢状态n促进神经可塑性变化，临床上具有神经功能恢复作用促进神经可塑性变化，临床上具有神经功能恢复作用n降低脊髓后角兴奋性降低脊髓后角兴奋性nGABAGABA分泌增加、镇痛与分泌增加、镇痛与GABAGABAB B受体密切相关受体密切相关n刺激刺激(cj)(cj)后脑脊液中环磷酸鸟苷浓度升高后脑脊液中环磷酸鸟苷浓度升高,与胆碱激动抑制与胆碱激动抑制系统有关系统有关第十八页，共九十六页。适应适应(shyng)证选择原则证选择原则n保守治疗无效保守治疗无效n与疼痛一致的病理改变与疼痛一致的病理改变n不适于进一步的外科手术不适于进一步的外科手术n没有严重的非治疗性药物成瘾没有严重的非治疗性药物成瘾n心理状态稳定心理状态稳定n没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等n筛选筛选(shixun)测试成功测试成功第十九页，共九十六页。主要主要(zhyo)临床适应证临床适应证镇痛方面镇痛方面n慢性腰腿痛慢性腰腿痛 n腰背部手术失败综合征腰背部手术失败综合征nCRPS CRPS n神经损伤神经损伤(snshng)(snshng)n幻肢痛幻肢痛n周围缺血性疼痛周围缺血性疼痛n心绞痛心绞痛n第二十页，共九十六页。主要主要(zhyo)临床适应证临床适应证其他方面其他方面(fngmin)(fngmin)n脱髓鞘疾病：多发性硬化脱髓鞘疾病：多发性硬化亚急性视神经脊髓病变亚急性视神经脊髓病变n肌肉痉挛肌肉痉挛n意识障碍意识障碍n复合麻醉复合麻醉第二十一页，共九十六页。适宜适宜SCSSCS治疗治疗(zhlio)(zhlio)的疼痛类型的疼痛类型n对于单侧或双侧疼痛模式对于单侧或双侧疼痛模式最有效最有效n神经源性疼痛神经源性疼痛n对于弥散性、多灶性疼痛效对于弥散性、多灶性疼痛效果果(xiogu)欠佳欠佳第二十二页，共九十六页。慢性慢性(mnxng)腰腿痛腰腿痛n 腰背部手术后疼痛综合征背部手术后疼痛综合征n不确定的病理变化或治疗引起的不确定的病理变化或治疗引起的脊神经根损伤脊神经根损伤n没有明确没有明确(mngqu)的引起疼痛的病的引起疼痛的病理改变理改变n多次进行脊柱区手术，但疼痛多次进行脊柱区手术，但疼痛仍仍存在存在第二十三页，共九十六页。CRPS过去称为过去称为:反射性交感神经营养不良或反射性交感神经营养不良或灼性神经痛灼性神经痛CRPSI型型:在发病前没有或只有很小的创在发病前没有或只有很小的创伤伤CRPSII型型:神经神经(shnjng)损伤病史损伤病史第二十四页，共九十六页。CRPS的三个阶段的三个阶段(jidun)nI期期(急性期急性期):持续疼痛持续疼痛(tngtng)，通常是，通常是酸痛或烧灼样痛，疼痛酸痛或烧灼样痛，疼痛(tngtng)经常与损伤经常与损伤不成比例不成比例nII期期(营养不良期营养不良期):持续、严重的疼痛持续、严重的疼痛nIII期期(萎缩期萎缩期):肢体萎缩、关节挛缩肢体萎缩、关节挛缩第二十五页，共九十六页。残肢残肢(cnzh)痛痛幻肢痛幻肢痛n残肢痛是指疼痛位于截除肢体的残余末端残肢痛是指疼痛位于截除肢体的残余末端(mdun)n幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛第二十六页，共九十六页。外周缺血性疼痛外周缺血性疼痛(tngtng)症状症状n严重的疼痛严重的疼痛(跛行和静息痛跛行和静息痛)n肢体脉搏减弱或消失肢体脉搏减弱或消失(xiosh)n皮肤温度异常皮肤温度异常n皮肤颜色异常皮肤颜色异常n溃疡不愈溃疡不愈n其他营养性变化其他营养性变化第二十七页，共九十六页。常见常见(chnjin)外周缺血疼痛性疾病外周缺血疼痛性疾病n动脉硬化动脉硬化(dngmiynghu)n糖尿病性动脉硬化糖尿病性动脉硬化n雷诺氏病雷诺氏病n伯格氏病（血栓闭塞性脉管炎）伯格氏病（血栓闭塞性脉管炎）第二十八页，共九十六页。外周缺血性疼痛：治疗外周缺血性疼痛：治疗(zhlio)选择选择n血管血管(xugun)重建手术重建手术n其他疼痛治疗包括：其他疼痛治疗包括：n药物药物n球囊和激光血管成形术球囊和激光血管成形术n神经刺激治疗神经刺激治疗n交感神经切除交感神经切除n截肢截肢第二十九页，共九十六页。外周缺血性疼痛外周缺血性疼痛(tngtng)电刺激疗法适应电刺激疗法适应症症 n慢性缺血性疼痛慢性缺血性疼痛(静息痛或跛行静息痛或跛行)n保守治疗无效保守治疗无效(wxio)n非血管重建手术适应症非血管重建手术适应症n拒绝血管手术拒绝血管手术n如果存在足部溃疡，直径小于如果存在足部溃疡，直径小于3厘米厘米n积极而合作的病人积极而合作的病人第三十页，共九十六页。难治性心绞痛难治性心绞痛n胸痛严重影响正常功能胸痛严重影响正常功能n常规标准治疗不能缓解常规标准治疗不能缓解药物、手术药物、手术n生活质量差生活质量差n脊髓脊髓(jsu)刺激可以减轻发作的频率和强度刺激可以减轻发作的频率和强度第三十一页，共九十六页。治疗治疗(zhlio)目的目的n神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛不是消除疼痛n对于合适的病人，神经刺激可以：对于合适的病人，神经刺激可以：n进一步缓解疼痛进一步缓解疼痛n增加活动增加活动(hudng)n可能恢复工作可能恢复工作n减少止痛药物使用减少止痛药物使用n神经刺激不是对所有的病人都有效神经刺激不是对所有的病人都有效第三十二页，共九十六页。优点优点(yudin)v微创技术微创技术v非破坏性、可逆性非破坏性、可逆性v无副反应无副反应v可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率v可通过测试可通过测试(csh)刺激评估疗效，避免不必要刺激评估疗效，避免不必要的外科手术的外科手术v并发症少并发症少第三十三页，共九十六页。慢性慢性(mnxng)疼痛疗效评估疼痛疗效评估n疼痛的减轻疼痛的减轻(jinqng)程度程度n镇痛药物的减少镇痛药物的减少n日常生活能力的提高日常生活能力的提高(ADLs)n恢复工作恢复工作n治疗前后治疗前后“能能”与与“不能不能”的关系的关系第三十四页，共九十六页。神经神经(shnjng)刺激：减轻疼痛刺激：减轻疼痛参考参考病人数病人数平均随访平均随访时间时间结果结果NorthPain,19931717 年52%的病人获得 50%疼痛缓解60%的病人愿意再次接受同类治疗方案TurnerNeurosurgery,19953916 月59%的病人获得 50%的疼痛缓解De La PortePain,1993644 年55%的病人获得好到极好的疼痛缓解KupersPain,1994703.5 年52%的病人获得好到非常好的疼痛缓解KumarNeurosurgery,1991943+年66%的病人获得好到极好的疼痛缓解BurchielSpine,199670多中心1 年55%的病人获得 50%的疼痛缓解第三十五页，共九十六页。神经刺激神经刺激(cj)：减少镇痛药物的服用：减少镇痛药物的服用参考参考病人数病人数平均随访平均随访时间时间结果结果OhnmeissSpine,1996402 年84%减少或者不再使用麻醉药NorthNeurosurg,19931717 年58%减少或者不再使用止痛药De La PortePain,1993644 年90%减少药物使用KumarNeurosurg,1991943+年40%不再需要止痛药RaczSpine,1989261.8 年81%减少或者不再使用麻醉药第三十六页，共九十六页。神经刺激神经刺激(cj)：日常生活能力的提高：日常生活能力的提高长期长期(chngq)(chngq)随访中，病人变化的自我评估随访中，病人变化的自我评估较好的较好的较好的较好的没有没有没有没有(miyu)(miyu)变化变化变化变化更糟更糟更糟更糟工作工作工作工作行走行走行走行走StairsStairs睡眠睡眠睡眠睡眠性生活性生活性生活性生活开车开车开车开车吃饭吃饭吃饭吃饭用药用药用药用药运动功能运动功能运动功能运动功能感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能膀胱功能膀胱功能膀胱功能膀胱功能0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%病人百分比病人百分比第三十七页，共九十六页。疼痛病人疼痛病人(bngrn)恢复工作的百分比恢复工作的百分比恢复恢复(huf)工作的病人百分比工作的病人百分比脱离脱离(tul)工作的时间工作的时间2%19%94%第三十八页，共九十六页。神经破坏、再次手术、神经电刺激神经破坏、再次手术、神经电刺激疼痛减轻疼痛减轻(jinqng)超过超过50%的病人百分数对比表的病人百分数对比表疼痛减轻(jinqng)超过50%的病人百分数背根神经节截除术Ganglionectomy再次(zic)手术脊髓神经电刺激第三十九页，共九十六页。临床临床(lnchun)疗效疗效n疼痛完全消失疼痛完全消失 20 20n满足镇痛需要满足镇痛需要 35 356060n可望获得成功可望获得成功 55 558080n疗效差异：病例选择、刺激方法、观察疗效差异：病例选择、刺激方法、观察时间时间(shjin)(shjin)n长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向第四十页，共九十六页。疼痛疼痛(tngtng)与刺激部位与刺激部位第四十一页，共九十六页。脉冲脉冲(michng)刺激器埋置部位刺激器埋置部位第四十二页，共九十六页。刺激系统刺激系统(xtng)永久置入示意图永久置入示意图第四十三页，共九十六页。疼痛疼痛(tngtng)与刺激部位与刺激部位疼痛部位疼痛部位穿刺部位穿刺部位电极头部到达部位电极头部到达部位颈部颈部T1T2C1C3耳周疼痛耳周疼痛T1T2C1C3肩肩T1T2C2C4前臂、手前臂、手T1T3C4C6手指手指T2T4C7T1胸壁胸壁疼痛水平下疼痛水平下23节段节段疼痛水平疼痛水平前胸部痛外侧前胸部痛外侧背部痛正中背部痛正中背部背部T12L2T6T10(正中侧正中侧)下肢痛股关节下肢痛股关节L1L3T9T12(正中正中)大腿前部大腿前部L1L3T10T12(外侧外侧)大腿后部大腿后部L2L3T11L1(正中侧正中侧)足足L2L3T11L1(正中侧正中侧)会阴部会阴部L2L3T11L1(正中正中)第四十四页，共九十六页。注意事项注意事项n系统系统(xtng)(xtng)可能影响或受到影响：心脏起搏器、除颤器、可能影响或受到影响：心脏起搏器、除颤器、MRI MRI、超声设备、电凝器、放疗、超声设备、电凝器、放疗n使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备n不能接受透热治疗不能接受透热治疗(短波、微波、治疗性超声短波、微波、治疗性超声)第四十五页，共九十六页。永久永久(yngji)植入手术后注意事项植入手术后注意事项n卧床卧床2424小时小时n防止突然的运动防止突然的运动n防止过度防止过度(gud)(gud)悬吊悬吊n不要提、拉重物不要提、拉重物n持续使用抗菌素持续使用抗菌素4848小时，应用止痛药物控制疼痛小时，应用止痛药物控制疼痛n通常手术后通常手术后1-21-2天可以出院天可以出院第四十六页，共九十六页。SCS SCS治疗治疗(zhlio)(zhlio)系统组成系统组成n神经神经(shnjng)刺激器发放电脉冲刺激器发放电脉冲n电极传递脉冲至脊髓电极传递脉冲至脊髓n导线连接电极和神经刺激器导线连接电极和神经刺激器第四十七页，共九十六页。疼痛疼痛(tngtng)评估评估n采用视觉模拟评分法（采用视觉模拟评分法（visual analogue scalevisual analogue scale，VASVAS）n永久植入标准：若疼痛缓解达永久植入标准：若疼痛缓解达50%50%以上、生活质量显著改以上、生活质量显著改善善(gishn)(gishn)、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，可进行永久性埋植神经刺激系统可进行永久性埋植神经刺激系统n也有少数患者，经也有少数患者，经1 1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间未再复发未再复发第四十八页，共九十六页。刺激刺激(cj)参数参数n频率多在频率多在5 5500Hz500Hz之间之间n 电压电压(diny)(diny)0.30.315V15Vn 波宽波宽0.10.11.0msec1.0msecn 以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜第四十九页，共九十六页。临床临床(lnchun)效果效果 n40例慢性疼痛患者进行测试刺激例慢性疼痛患者进行测试刺激(cj)结果：结果：75（3040）的患者）的患者VAS评分显著降低评分显著降低刺激前刺激前7.231.43，刺激后，刺激后2.161.75P0.01测试期间完全停用镇痛剂测试期间完全停用镇痛剂n1010例例患者疼痛缓解度小于患者疼痛缓解度小于50放弃电刺激治疗放弃电刺激治疗第五十页，共九十六页。临床临床(lnchun)效果效果n生活质量改善生活质量改善表现为躯体表现为躯体活动度明显增加、能积极进行社活动度明显增加、能积极进行社交活动动及自我放松能力增强交活动动及自我放松能力增强n睡眠障碍改善睡眠障碍改善因疼痛因疼痛(tngtng)引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等情况有了情况有了显著的减轻显著的减轻第五十一页，共九十六页。合并症合并症n感染感染一般永久置入时感染机会并不多见。在测一般永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放试期间因硬膜外处于开放(kifng)状态，应按严格状态，应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周无菌操作，术后应用抗菌素一周n电极移位电极移位电极植入早期（数日内）应避免剧烈电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等n导线断裂导线断裂应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极防棘间隙狭小损害电极第五十二页，共九十六页。合并症合并症n置入刺激器部位异物感及疼痛置入刺激器部位异物感及疼痛多数患者在植入早期会多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理有异物感，严重者可用镇静药对症处理n极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定n神经根刺激痛神经根刺激痛多为电极直接压迫神经根引起，在多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意电极植入时应注意(zh y)(zh y)避免进入椎间孔避免进入椎间孔n其他其他脑脊液漏、过敏等脑脊液漏、过敏等第五十三页，共九十六页。刺激系统刺激系统(xtng)及具体操作简介及具体操作简介第五十四页，共九十六页。神经神经(shnjng)刺激器系统刺激器系统第五十五页，共九十六页。经皮穿刺经皮穿刺(chunc)电极电极3487A四触点经皮电极3888四触点经皮电极(长间距(jinj)3887四触点经皮电极(短间距)3898八触点经皮电极3628筛选测试电极第五十六页，共九十六页。外科外科(wik)电极电极3587A外科电极3986外科电极3987周围神经(zhuwishnjng)刺激电极第五十七页，共九十六页。3628 双导筛选双导筛选(shixun)刺激器刺激器手术室测试使用筛选测试期连接一或二根(rn)电极第五十八页，共九十六页。植入步骤植入步骤(bzhu)n放置电极放置电极(dinj)n手术室内进行测试手术室内进行测试n筛选测试期筛选测试期不超过不超过10天天n植入整个系统植入整个系统第五十九页，共九十六页。筛选筛选(shixun)测试测试n在手术室进行测试，然后在手术室进行测试，然后(rnhu)进行进行数天的筛选测试。数天的筛选测试。n患者可以明确疼痛缓解的程度，医患者可以明确疼痛缓解的程度，医生同时可以作相应的评估。生同时可以作相应的评估。n如果疼痛缓解超过如果疼痛缓解超过50%，才考虑，才考虑植入。植入。n如果测试结果满意，可以避免不必如果测试结果满意，可以避免不必要的外科手术要的外科手术第六十页，共九十六页。放置放置(fngzh)电极电极n局部麻醉下进行电极植入局部麻醉下进行电极植入n关键关键(gunjin)是准确放置刺激电极是准确放置刺激电极n刺激诱发的异常感觉能否覆盖疼痛区域？刺激诱发的异常感觉能否覆盖疼痛区域？n事事先先作作充充分分的的说说明明、保保持持患患者者清清醒醒和和警警觉觉，是是非非常常重要的重要的第六十一页，共九十六页。患者患者(hunzh)(hunzh)准备准备第六十二页，共九十六页。定位：定位：根据根据(gnj)体表及体表及X线确定穿刺间隙并作标记线确定穿刺间隙并作标记第六十三页，共九十六页。脊柱正中脊柱正中(zhngzhng)位确认法位确认法n透视下调节脊柱位置透视下调节脊柱位置(wizhi)，无侧弯、各棘突均处无侧弯、各棘突均处于椎体的中央于椎体的中央n对顺利穿刺、置入电对顺利穿刺、置入电极非常重要！极非常重要！第六十四页，共九十六页。不同不同(b tn)(b tn)疼痛分布的标准进入水平如下疼痛分布的标准进入水平如下疼痛分布疼痛分布进入水平进入水平电极端头水平电极端头水平仅为脚L2-L3T11-L1下肢包括髋部和背部T12-L1T9-T10上胸壁（肋骨间）T4-T6T1-T2上肢T1-T3C3-C5第六十五页，共九十六页。穿刺前局部穿刺前局部(jb)(jb)麻醉麻醉第六十六页，共九十六页。穿刺穿刺n在在X X线透视引导下进行穿刺，线透视引导下进行穿刺，穿刺穿刺针角度一般不超过针角度一般不超过4545度。度。n如需选用二根电极，则在下如需选用二根电极，则在下位位(xi wi)(xi wi)椎体水平或平行于椎体水平或平行于第第1 1根电极穿刺针水平，进行根电极穿刺针水平，进行第第2 2根电极穿刺根电极穿刺第六十七页，共九十六页。穿刺穿刺(chunc)n可通过阻力消失法确认硬膜外腔可通过阻力消失法确认硬膜外腔n在在X X线引导下，用导丝在硬膜外腔探寻合适线引导下，用导丝在硬膜外腔探寻合适(hsh)(hsh)通道，通道，为导入电极作准备为导入电极作准备第六十八页，共九十六页。n在在X X线引导下，缓慢线引导下，缓慢(hunmn)(hunmn)将电极沿导丝创建的通道前进将电极沿导丝创建的通道前进n缓慢插入导丝非常重要，可确保前缓慢插入导丝非常重要，可确保前1-3cm沿着预定通道前进沿着预定通道前进n电极内的探针端头可稍微弯曲，用以改变前进方向电极内的探针端头可稍微弯曲，用以改变前进方向n旋转电极可改变前进方向旋转电极可改变前进方向n置入过程中如遇阻力，先取出电极，再用导丝探寻通道。置入过程中如遇阻力，先取出电极，再用导丝探寻通道。n不要对电极强制用力不要对电极强制用力电极电极(dinj)置置入入第六十九页，共九十六页。电极电极(dinj)置入法置入法n根据疼痛部位根据疼痛部位(bwi)(bwi)决定电极走向决定电极走向第七十页，共九十六页。确认确认(qurn)(qurn)位置位置n单侧疼痛，电极单侧疼痛，电极(dinj)(dinj)置于疼痛部位的同侧置于疼痛部位的同侧n大面积疼痛，电极置于疼痛部位的中线大面积疼痛，电极置于疼痛部位的中线n如植入双电极，要使二个电极保持平行并距中线数如植入双电极，要使二个电极保持平行并距中线数mm，两个电极头可在同，两个电极头可在同一椎体水平或错开一椎体水平或错开n最佳电极位置将在术中试验刺激时进行测定。最佳电极位置将在术中试验刺激时进行测定。第七十一页，共九十六页。电极电极(dinj)(dinj)远端与测试用扭转连接器连接远端与测试用扭转连接器连接n置入电极后，即可进行测试，评估电极位置置入电极后，即可进行测试，评估电极位置n连接电极接头，连接电极接头，顺时针旋转顺时针旋转(xunzhun)(xunzhun)连接器并将其锁定连接器并将其锁定n双电极系统，要对电极进行标记，如电极双电极系统，要对电极进行标记，如电极1、电极、电极2n常规用筛选器上的常规用筛选器上的CH1控制左侧电极，控制左侧电极，CH2控制右侧电极控制右侧电极第七十二页，共九十六页。单电极试验筛选单电极试验筛选(shixun)(shixun)器配置器配置双电极试验筛选双电极试验筛选(shixun)(shixun)器配置器配置开始开始(kish)术中测试术中测试n将筛选器导线插头端交给操作筛选器的助理人员将筛选器导线插头端交给操作筛选器的助理人员n助理首先检验筛选器处于关闭状态助理首先检验筛选器处于关闭状态(zhungti)n将导线与筛选器相连将导线与筛选器相连n当测试双电极系统时，注意电极侧别当测试双电极系统时，注意电极侧别第七十三页，共九十六页。单电极单电极(dinj)(dinj)的四个电极的四个电极(dinj)(dinj)双电极的双电极的四个电极四个电极 n进行试验刺激。进行试验刺激。n通过改变筛选器上的不同电极组合、极性、参数的大小，寻找可以控制患通过改变筛选器上的不同电极组合、极性、参数的大小，寻找可以控制患者疼痛分布的刺激模式者疼痛分布的刺激模式(msh)(msh)。n单电极的四个极点编号为单电极的四个极点编号为0、1、2、3n双电极系统，第二根电极的四个极点编号为双电极系统，第二根电极的四个极点编号为4、5、6、7第七十四页，共九十六页。电极电极(dinj)锚定锚定n完成术中试验后，固定好电极并进行试验筛选完成术中试验后，固定好电极并进行试验筛选(shixun)(shixun)。n使用临时电极测试，则将电极固定在皮肤上，在试验使用临时电极测试，则将电极固定在皮肤上，在试验筛选阶段后取出并重新放置永久电极筛选阶段后取出并重新放置永久电极n如果使用永久电极进行测试，并且测试结果满意，如果使用永久电极进行测试，并且测试结果满意，在试验筛选阶段后电极可以保持原植入状态。但需在试验筛选阶段后电极可以保持原植入状态。但需取出与电极连接的经皮延伸部分取出与电极连接的经皮延伸部分第七十五页，共九十六页。采用医用胶带固定电极采用医用胶带固定电极固定经皮延伸固定经皮延伸(ynshn)部分部分电极电极(dinj)(dinj)锚定锚定临时电极临时电极第七十六页，共九十六页。植入测试植入测试(csh)线线第七十八页，共九十六页。连接连接(linji)电极与测试电极与测试线线第七十九页，共九十六页。缝合缝合(fngh)第八十页，共九十六页。试验试验(shyn)筛选阶段筛选阶段n回病房后即可进行试验筛选。回病房后即可进行试验筛选。n评评估估患患者者对对刺刺激激的的异异常常感感觉觉及及通通过过调调整整刺刺激激参参数数和和极极性性对对疼痛的影响疼痛的影响n当当筛筛选选结结束束时时，同同患患者者一一起起讨讨论论，决决定定是是否否植植入入永永久久性性系系统。统。n系统植入标准是：系统植入标准是：痛苦减轻至少痛苦减轻至少(zhsho)达到达到50患者渴望进行手术患者渴望进行手术第八十一页，共九十六页。1 1、打开、打开(d ki)(d ki)测试切口暴露接头测试切口暴露接头第八十二页，共九十六页。2、从切口处轻轻取出接头，从电极从切口处轻轻取出接头，从电极(dinj)(dinj)上卸上卸去经皮延伸部分去经皮延伸部分第八十三页，共九十六页。3、拔出测试用延伸、拔出测试用延伸(ynshn)导线导线第八十四页，共九十六页。4、根据习惯根据习惯(xgun)(xgun)及患者的意愿，选及患者的意愿，选择刺激器植入部位择刺激器植入部位在荷包口位置切一个在荷包口位置切一个(y)(y)3cm的口的口检查切口的长度检查切口的长度第八十五页，共九十六页。5、刺激器植入深度应不、刺激器植入深度应不超过超过(chogu)2.5cm，并与，并与皮肤表面平行皮肤表面平行6 6、在在电电极极切切口口和和腹腹部部荷荷包包(h(h bo)bo)口口之间确定穿刺途径之间确定穿刺途径第八十六页，共九十六页。7、准备、准备(zhnbi)隧道工具隧道工具第八十七页，共九十六页。8、穿隧道穿隧道(sudo)(sudo)过程过程（1）第八十八页，共九十六页。9 9、穿隧道、穿隧道(sudo)(sudo)过程（过程（2 2）第八十九页，共九十六页。1010、穿隧道、穿隧道(sudo)(sudo)过程（过程（3 3）第九十页，共九十六页。1111、沿着沿着(yn zhe)(yn zhe)电极将橡电极将橡皮滑脚滑到电极上皮滑脚滑到电极上1212、将电极接头插进延伸接头进行连接、将电极接头插进延伸接头进行连接(linji)(linji)注意不要过分旋紧制动螺丝注意不要过分旋紧制动螺丝轻轻拉动接头，确定是否被紧固轻轻拉动接头，确定是否被紧固第九十一页，共九十六页。1313、结扎、结扎(jiz)(jiz)滑脚每个端头的周围滑脚每个端头的周围1414、把电极延伸、把电极延伸(ynshn)(ynshn)部分塞进荷包部分塞进荷包口口第九十二页，共九十六页。1515、把延伸接头插入、把延伸接头插入(ch r)(ch r)刺激器连接口刺激器连接口1616、旋紧接头块上的每个制动螺丝、旋紧接头块上的每个制动螺丝1717、将神经刺激器插进荷包口内，有、将神经刺激器插进荷包口内，有字的一面对着皮肤字的一面对着皮肤第九十三页，共九十六页。1818、常规缝合、常规缝合(fngh)(fngh)切口切口第九十四页，共九十六页。神经刺激治疗的其他应用神经刺激治疗的其他应用(yngyng)（非脊髓刺激）（非脊髓刺激）n脑深部刺激治疗疼痛n迷走神经刺激治疗癫痫n脑深部刺激治疗震颤和肌张力过高n运动皮层(p cng)刺激治疗肌张力过高、疼痛n骶神经刺激治疗盆腔痛、膀胱痛和失禁n周围神经刺激治疗疼痛n枕部刺激治疗疼痛第九十五页，共九十六页。内容(nirng)总结脊髓电刺激在慢性疼痛的应用。由于中枢神经或周围神经的损伤或病理改变引起。伤害感受器性疼痛(体感性/内脏性)。刺激脊髓后索产生逆行性冲动在脊髓后角形成闸门。抑制交感神经活动、抑制肌肉活动。使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备。也有少数患者，经1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间未再复发。因疼痛引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等。电极移位电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体(shnt)活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等第九十六页，共九十六页。

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