近期，美国心脏协会（AHA）提出了心肾代谢性疾病（CKM）这一新概念。心肾代谢性疾病被定义为，一种由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病与心血管疾病（包括心力衰竭、房颤、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）之间的病理生理相互作用促成的全身性疾病。
流行病学数据显示，随着心肾代谢性疾病的进展，患动脉粥样硬化性心血管疾病和心衰的绝对风险更高。
近日，AHA发表了科学声明，总结了新开发的性别特异性、无种族影响的PREVENT预测模型，其能够针对总心血管病（除动脉粥样硬化性心血管病之外，还包括心衰）进行10年和30年的风险预测。
PREVENT的基本模型除了纳入传统的心血管疾病危险因素还纳入了估测的肾小球滤过率（eGFR），附加模型纳入了糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和和健康社会决定因素，包括教育、收入、社会人口指数（SDI）。另外，PREVENT模型已调整非心血管死亡的竞争风险。
心血管疾病预防概念框架
声明强调，心血管病的绝对风险预测仍然是初级预防的基石，并提出了适用于没有心血管疾病的成年人的基于风险的心血管疾病预防概念框架（图1），包括以下内容：（1）筛查心肾代谢性疾病风险；（2）预测心血管疾病风险；（3）确定心肾代谢性疾病阶段；（4）降低心肾代谢性疾病风险。
图1 基于风险的心血管病预防概念框架
肾功能受到重视
PREVENT模型反映了心肾代谢性疾病与心血管病风险的相关性。肾脏、代谢和健康社会决定因素指标的结合突出了个体化风险预测。PREVENT可以广泛应用于临床和社区环境。初级保健、妇产、心脏、肾病和内分泌多学科医生均可应用PREVENT模型。
心血管病风险预测是一个不断发展完善的过程，PREVENT模型的提出为优先考虑心肾代谢性疾病的初级预防走出了关键的一步。
图2 PREVENT预测模型的基本模型指标（传统心血管病风险因素+eGFR）和附加模型指标(HbA1C、UACR和SDI)
PREVENT基础模型包括传统心血管疾病危险因素和eGFR作为预测因素，在需要时可应用附加模型（包括HbA1C、UACR和SDI），比如心肾代谢性疾病高危人群（如没有心血管疾病但患有慢性肾脏疾病（CKD）或糖尿病，必要时可联合应用健康社会决定因素与社会人口学指数。
PREVENT模型将年龄作为时间尺度，这意味着随访是以年龄而不是时间来衡量的。这种方法更符合心血管疾病进展过程，因其与一个人的年龄而不是日历时间有关。
例如，年龄为30岁的人在整个生命过程中总心血管疾病、动脉粥样硬化性心血管病和心衰的累计预测发病率如图3所示。所有风险因素处于最佳水平的人，总心血管病、动脉粥样硬化性心血管病、心衰累积风险最低。
注：最佳风险因素水平定义为非HDL-C 3.5 mmol/L；收缩压120mmHg；无糖尿病，不吸烟，不使用抗高血压药物或他汀类药物，eGFR 90 ml/min/1.73 m2。危险因素水平升高被定义为非HDL-C 5.5 mmol/L；收缩压150 mmHg、糖尿病、当前吸烟和eGFR 45 ml/min/1.73 m2，当>1个风险因素升高时，所有组合的平均风险均显示出来。模型已调整非心血管死亡的竞争风险。
图3 年龄为30岁的人在整个生命过程中总心血管病、动脉粥样硬化性心血管病、心衰累积风险
图4和图5显示了PREVENT模型采用广泛的风险因素水平和特定组合预测10年总心血管病风险。从每一列来看，首先根据糖尿病状况进行分层，然后是吸烟状况和收缩压水平（有或没有降压治疗）。各行按年龄、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平分组。
图4 根据年龄、糖尿病、慢性肾脏疾病、吸烟状况、收缩压和胆固醇水平的特定组合预测的女性10年心血管疾病发病风险。
图5 根据年龄、糖尿病、慢性肾脏疾病、吸烟状况、收缩压和胆固醇水平的特定组合预测男性的10年心血管疾病发病风险。
心肾代谢性疾病阶段的心血管病绝对风险
定义心肾代谢性疾病时，AHA认为有两个关键概念：（1）心肾代谢性疾病早期健康应优先考虑为整体健康，而不仅仅是没有风险因素；（2）心血管疾病的风险扩展到动脉粥样硬化性心血管病之外，应包括与心血管疾病相关的慢性疾病（如慢性肾脏疾病）。心肾代谢性疾病分期框架旨在与PREVENT的绝对风险预测相结合，预测心血管疾病风险（图6）。
注：绿色表示低风险，黄色表示中，红色表示高风险。心肾代谢性疾病分期包括0期（无心肾代谢性疾病风险因素）、1期（过度或功能性肥胖）、2期（有代谢风险因素或慢性肾脏病）、3期[罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度（经预测为高危心血管病或极高危慢性肾脏病）]。
图6 心肾代谢性疾病阶段的绝对心血管疾病绝对风险梯度
将预期治疗效益纳入心血管病预防
越来越多的证据支持风险预测和基于风险的预防。声明指出，要将预期治疗效益纳入心血管疾病预防，需要将风险预测转化为有意义的临床决策。一种方法是根据风险预测将个人分类为低风险、中等风险或高风险。另一种更具临床操作性的方法是将这些绝对风险与治疗策略预期的相对风险降低相结合，以量化预期的“治疗效益”，然后根据这一预期效益提出治疗建议。
可以通过一个简单的例子来说明这一点：与风险较高但非HDL-C水平最佳的人相比，具有高非HDL-C水平和中等心血管病风险的人有望从降脂治疗中获得更高的益处（绝对风险降低更高）。这种方法对于心肾代谢性疾病状况不佳的人使用具有心脏保护作用的降糖药物特别重要。
注：绿色代表低风险个体，黄色代表中风险个体，红色代表高风险个体。高风险个体的预期治疗效益[绝对风险降低（ARR）]大于风险较低的个体（即ARR红>ARR黄>ARR绿）。
图7 在治疗的绝对风险和相对风险降低的基础上预测预期治疗效益
全生命周期促进心血管健康
越来越多的证据支持在生命过程早期开始风险预测的重要性，甚至在儿童时期，或者可能出生前。全生命周期促进心血管健康、心肾代谢性疾病分期和心血管疾病风险预测的方法如图7所示。
图7 全生命周期促进心血管健康
来源：
Novel Prediction Equations for Absolute Risk Assessment of Total Cardiovascular Disease Incorporating Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023, Nov 10.
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