坐骨神经痛
概述
坐骨神经通路及分布区域持续性或阵发性疼痛 表现为臀部、大腿后方及小腿放射性疼痛 好发于中年人 积极治疗后通常症状可得到一定程度缓解疾病定义
“坐骨神经痛”（Sciatica）并不是某一特定的疾病，而是因神经根受到压迫引起的一种沿着坐骨神经的通路传递，由腰骶部经臀部向下肢放射至小腿甚至足踝部的烧灼样、刀割样疼痛、麻木等临床症候群。
有学者使用该术语作为由腰椎间盘突出压迫一个或多个腰或骶神经根引起的神经功能障碍的诊断。
坐骨神经痛是多种疾病均可表现出的症状，如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄、梨状肌综合征等。坐骨神经痛严重的时候，咳嗽或稍用力疼痛都会加剧，部分情况下，夜间疼痛更加明显。
流行病学
坐骨神经痛较为常见，有研究统计40%左右的人群都曾有过坐骨神经痛的症状。
我国坐骨神经痛的患病率达121.8/10万，多发在40~60岁的人群，女性发病率高于男性。
疾病类型
根据发病原因大致可分为两种：
原发性坐骨神经痛
发病原因尚不明确，可能与受寒、感染等原因有关。
继发性坐骨神经痛
可分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。
根性坐骨神经痛多由腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、椎管内肿瘤等原因引起；干性坐骨神经痛则多由骶髂关节炎、妊娠子宫压迫等原因导致。病因
导致坐骨神经痛的发病机制主要为神经根以及感觉神经节受压迫，也与局部炎症因子刺激有关。
基本病因
脊柱原因
腰椎间盘突出症或腰椎的退行性疾病是引起坐骨神经痛的最常见原因，通常占90%以上。
最常见的是腰椎间盘突出导致L4、L5和S1神经根受压引起症状。
腰椎退行性变主要包括椎体的骨质增生、腰椎滑脱、椎管狭窄等，造成对神经根的压迫，从而引发症状。
此外，椎管内肿瘤对神经根的压迫也可引起坐骨神经痛。腰椎结核通常由于病灶可导致骨质破坏，造成对神经根的刺激，引发坐骨神经痛。
非脊柱原因
坐骨神经炎常伴随各种类型的感染性疾病，如呼吸道感染等。
梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下穿行而过，由于创伤导致梨状肌的挛缩，或者过度使用导致的梨状肌痉挛等，可引发坐骨神经痛。
创伤创伤直接造成坐骨神经损伤，或坐骨神经周围的软组织损伤或血肿导致炎性刺激等。
妊娠坐骨神经痛也可能发生在妊娠期间，特别是在孕后期。这是由于孕妇在坐位时，胎儿体重过大加重了对坐骨神经的压迫，导致孕妇下肢麻木、疼痛，跌倒风险增加。
妇科病史子宫内膜沉积于近端神经可造成月经性坐骨神经痛。
诱发因素
坐骨神经痛的诱发因素包括吸烟、肥胖和长期不良的职业习惯，如久坐、不加保护的重体力劳动等。此外，长期的腰痛病史也是坐骨神经痛的诱发因素之一。
症状
坐骨神经痛常表现为臀部、大腿后侧及小腿后外侧的疼痛。患者可能会感觉到轻微的刺痛，隐隐作痛，麻木或灼烧的感觉。在某些情况下，疼痛加重可以导致行走困难。
典型症状
疼痛可为阵发性或持续性，通常可由咳嗽、打喷嚏、弯腰、拉伸、下蹲、排便等动作引发。
疼痛有明显的区域性，主要位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧。
疼痛性质多呈钝痛，亦可呈烧灼样或针刺样疼痛，可伴有麻木感。疼痛多呈放射性，沿臀部向下至小腿。
伴随症状
可出现坐骨神经支配区域的皮肤感觉异常，其所支配肌群无力、跛行等症状。
就医
若出现腰臀部、下肢疼痛，且疼痛有明显的区域分布，当行走、改变体位、或夜间疼痛明显时，建议及时就医。
医生将结合患者病史、症状、体格检查及影像学检查等进行综合判断。
其中，体格检查和影像学检查对坐骨神经痛的诊断和鉴别诊断尤为重要。医生将以此作为依据判断引发坐骨神经痛的原因以及病情程度，以便给出相应的治疗方法。
就诊科室
优先前往骨科就诊；在基层医院也可选择外科或者全科医学科就诊。
相关检查
X线
通常腰椎X线可较为明显地显示出腰椎退行性变，如椎体边缘骨赘、椎间隙变窄、腰椎滑脱、椎管狭窄等。
CT、MRI
如果有肢体麻木、无力或疼痛等症状持续存在并加重时，应进一步完善影像学检查。CT、MRI对于腰椎间盘突出、椎管内肿瘤等引起的坐骨神经痛的诊断有明显优势，可较为清晰的显示腰椎骨性结构和神经根受压的位置以及程度。
电生理检查
肌电图主要用于区别肌源性和神经源性损害，可对运动神经元疾病和肌肉萎缩等疾病提供诊断依据，并确定坐骨神经痛是否为神经根病变引起。
体格检查
直腿抬高试验是坐骨神经痛检查最为经典的体格检查。
患者平卧于检查床，检查者一手扶住患者膝部使膝关节伸直，另一手握住踝部并慢慢抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。
正常人一般可达到80°~90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。
鉴别诊断
坐骨神经痛需与其他腰部相关疾病引起的腰腿疼痛进行鉴别，如腰肌劳损、髋关节骨关节炎或滑膜炎等。通过体格检查与影像学检查，并结合病史，不难做出明确的鉴别诊断。
腰肌劳损
腰肌劳损疼痛部位通常位于下腰部，有明确的压痛点，通过热敷、按摩或外用非甾体类抗炎药可使症状得到一定程度的缓解。
疼痛较为局限，没有明显的放射性，不伴有感觉异常、肌力减退等。
直腿抬高试验通常为阴性，且影像学检查多为阴性。
髋关节骨关节炎
可表现为臀部、大腿后外侧的疼痛，且疼痛活动时加重，休息可得到一定程度缓解。
直腿抬高试验为阴性，X线可见髋关节骨质增生或骨质破坏、关节间隙狭窄等。
髋关节滑膜炎
症状与髋关节骨关节炎相似，表现为大腿根部胀痛。
直腿抬高试验为阴性，X线无特异性改变，磁共振成像检查（MRI）可见髋关节滑膜增厚、关节囊内积液等改变。
治疗
由于可引起坐骨神经痛的原发病症较多，因此，坐骨神经痛的治疗最主要的是查明病因，积极处理原发病，对因治疗。
一般治疗
疼痛急性发作期时应卧床休息，床垫不宜太软，身体处于舒适的体位。尽量减少患肢活动，以减少病变组织张力及反应性水肿，其余肢体可适当活动，坐位或直立可佩戴腰围。不建议长期卧床休息，避免因长期卧床引起相关并发症出现。
某些情况不需要治疗，推荐通过以下步骤来缓解症状和减少炎症：适当蜷腿，可以减轻神经根的张力；较少或者避免久坐或者弯腰的动作，对于腰椎间盘突出压迫神经根导致的坐骨神经痛，可能会有一定帮助。
药物治疗
由于现有临床证据的质量不高，很多药物治疗的效果还需进一步研究和观察。
镇痛类药物
非甾体类抗炎药（NSAIDs）对于缓解症状有一定的作用，如阿司匹林、布洛芬、塞来昔布、美洛昔康等。若症状严重，必要时可加用非阿片类中枢性镇痛药。
营养神经药物
应用维生素B12、甲钴胺等，对于麻木等神经症状有一定的缓解。
封闭治疗
若坐骨神经痛由梨状肌综合征引起时，可考虑用利多卡因、曲安奈德等行封闭治疗。
糖皮质激素类药物
可以加速缓解疼痛。但由于其全身应用不良反应大，除非疼痛严重或持续，否则不建议使用。
脱水类药物
如甘露醇等，可以一定程度减轻神经根水肿，需专科医师开具并于医院内使用。
手术治疗
查明引起坐骨神经痛的病因后，如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管内肿瘤等，如符合手术指征，可进一步行手术治疗。
90%以上的坐骨神经痛由腰椎间盘突出症引起。腰椎间盘突出症经保守治疗无效（使用上述一般治疗和药物治疗，疼痛严重影响生活质量），症状持续6周以上，或在保守治疗期间出现了神经根支配肌群肌力下降、二便障碍等，有进行性加重趋势的，可考虑行手术治疗。
手术治疗主要包括微创髓核摘除或节段的减压融合术。
中医治疗
中药治疗
坐骨神经痛属于中医痹症范畴，《黄帝内经·素问》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。风寒湿邪侵袭机体凝滞筋脉，导致气滞血瘀、寒凝筋脉、经络阻滞，日久损伤正气。
因此临床用药多以行气活血、温经散寒、通络止痛的方药，病程较长者用扶正祛邪的方剂加减，如黄芪桂枝五物汤、舒筋健腰丸等，或补阳还五汤加减等治疗坐骨神经痛。据文献中所述有一定效果。
针灸治疗
通过针刺取穴，可以扶正祛邪、行气活血，从而缓解症状。
穴位选取是治疗的关键。根据神经循行及症状表现，再结合临床经验，优化取穴方案效果显著。坐骨神经痛常取膀胱经、胆经穴位，其中频率最高的有环跳、阳陵泉、委中，结合电刺激可提高疗效。
小针刀治疗
根据穴位、痛点及条索状病变部位取进针点，沿神经、血管、肌纤维走行方向剥离，或者放血，通过直接剥离解除粘连，改善血液循环，疏通经络，行气活血。据文献所述对腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛有一定的疗效。
推拿治疗
通过运用拿、点、按、理筋等手法活血、通络、止痛。通过对髋、膝关节的牵拉、旋转，充分松弛髋部周围肌肉，改善血液循环，松解肌肉韧带痉挛，据文献所述可一定程度减轻坐骨神经痛刺激，帮助达到治疗的目的。
预后
轻微的坐骨神经痛通常随时间和休息而消失。大多数坐骨神经痛患者(80%~90%)无需手术，经过保守治疗后症状可得到缓解。但仍有部分患者症状控制不佳，影响生活质量，需查明原发病，可能需要寻求手术治疗。
并发症
坐骨神经痛的并发症通常与原发病相关，需尽快在专科医生帮助下查明原发病。若原发病未得到及时治疗，则可出现相关的并发症。如椎间盘突出，可进展为椎间盘髓核脱出，严重时引起下肢运动障碍、感觉异常；或长期通过弯腰等改变体位寻求疼痛减轻，可导致脊柱侧弯。
日常
坐骨神经痛对患者的日常生活影响较大，需在医师指导下进行系统治疗与康复。
此外，保持健康的生活方式也是十分重要的，如戒烟，加强背部和腹部肌肉力量，保持良好的坐姿、站姿和睡觉姿势，避免久坐久站等。
家庭护理
日常活动时建议佩戴腰部支具，以加强对腰部的保护，在一定程度上可以预防坐骨神经痛的发生。尽量避免弯腰搬运重物等体力劳动。
家属可了解相关疾病知识，打消患者疑虑，树立信心，这对于坐骨神经痛的治疗十分重要。
日常生活管理
保持适量的运动，控制体重。合理作息，改变不良的职业习惯。营养均衡，戒烟戒酒。日常病情监测
患者应定期到医院就诊，医生将根据体格检查及影像学检查对患者进行病情评估，做出治疗方案的调整。
特殊注意事项
坐骨神经痛急性发作期，需要及时卧硬板床休息，腰部固定制动，尽量减少活动。
预防
大部分坐骨神经痛患者均为腰椎间盘突出症引起，因此加强腰背肌肉锻炼十分必要。
可以通过“飞燕式”的方法达到锻炼目的。俯卧于床上，双手背后并且抬头挺胸，使头胸离开床面；同时膝关节伸直，两大腿用力后也离开床面；持续10~15秒，然后休息10秒，再次重复3~5次。
此外，瑜伽、普拉提等运动可以拉伸和放松腰背部、腿部肌肉，在一定程度上可以预防和缓解疼痛。
参考资料
[1] 崔艳红, 张赛, 陈旭义, 等. 坐骨神经痛的研究进展. 中国医药. 2019, 14 (7):1114-1117. [2] 王素珍, 武国印, 黄艺, 等. 中西医治疗坐骨神经痛概况. 湖南中医杂志. 2014, 30(1):133-134. [3] 韩易言, 马铁明. 坐骨神经痛针灸疗法及其作用机制的研究进展. 辽宁中医药大学学报. 2017,19 (8):86-89. [4] Pinto RZ, Maher CG, Ferreira ML, etc. Drugs for relief of pain in patients with sciatica: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Feb 13;344: e497. [5] Ropper, AH; Zafonte, RD. Sciatica. The New England Journal of Medicine. 372 (13): 1240–8. [6] 梅奥医学中心：Sciatica. Mayoclinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sciatica/symptoms-causes/syc-20377435. [7] Slideshow: A Visual Guide to Sciatica. Webmed. https://www.webmd.com/back-pain/ss/slideshow-visual-guide-to-sciatica.以上内容由李危石教授参与编审
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