自我健康状况监测表
1、自我健康状况监测表Personal Health Monitoring Form姓名Name：，护照号 Passport No.:14天14 Days日期Date体温Body Tempera ture是否与核酸阳 性人员有过近 距离接触Have you been in close contact with anyone who has been tested positive for nucleic acid?是否有发热、乏 力、呼吸道不适 等疑似症状Do you have any suspected symptoms of infection such as fever, fatigue o
2、r respiratory discomfort?是否服用退 烧药、感冒药 等药物Have you taken any medicine for fever or cold, etc.?第1天Day 1是 Yeso 否 No口是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第2天Day 2是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第3天Day 3是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第4天Day 4是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第5天Day 5是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 No
3、o是 Yeso 否 Noo第6天Day 6是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第7天Day 7是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第8天Day 8是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第9天Day 9是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第10天 Day 10是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第11天 Day 11是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第12天 Day 12是 Yeso
4、 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第13天 Day 13是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo第14天 Day 14是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo是 Yeso 否 Noo本人保证以上填写信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法 律后果。I hereby declare that the information provided above is true, accurate and complete, and I am aware of the legal consequences in the case of part
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