鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血
以麻药 棉片填塞 ，压迫 ３ ～ ５ ｍ ｉ ｎ 后 逐渐取出棉片查找 出血点。 若 活动性 出血 已停止 ， 但有反复出血者 ， 则按顺序进行检查四 ， 一 该 区域鼻 出血发病率高有关 。在鼻 内镜检查过程中 ， 若有 活动 性 出血 ， 则出血部 位较好 判断 ， 可见 明确 的血管搏动性 出血 而 般由 前 向后 、 自下而上 、 先 鼻腔内侧 壁后鼻腔外侧壁 ， 先检查鼻 中隔 ， 再检查各鼻 甲、 鼻道 、 鼻腔顶 、 后鼻孔 、 鼻咽部等 ， 重点检 查鼻腔 主要 血管 如筛前动脉 、 筛后 动脉 、 蝶腭 动脉终末支分布 的部位 。 确定 出血点 ， 但有 时出血 剧烈 ， 血液将 出血点处鼻腔迅 速淹没 ， 分辨不 清出血来 源（ 鼻腔后部出血尤其如此） ， 此时应立 即以麻 药棉 片填塞 、 压迫 止血 ， 待 出血控制后 以某 一区域为单位逐 步 取 出填塞物 ， 观察 出血点。下鼻道及嗅裂部鼻 中隔的出血 点较 易找到 ， 而 中鼻道 的出血 点较难找到。我们 遇到两例 出血 点位 于 中鼻 甲向外反折的 凹槽 中和 １ 例出血点在筛漏斗 中后 １ ／ ３ 交 １ ． ２ ． ３ 出血 点的辨认 动脉血管 出血 的出血 点易辨认 ，可见血 管搏动性 出血或 喷射状 出血 ； 若 为静脉血管 出血 ， 则 出血不剧 烈。 可见血液 自出血点 沿鼻腔 自然结 构流下 ， 根据血流方 向追 界处 ， 在鼻 内镜下 能够确定 出血来 源于中鼻道 内外侧 ， 但具体 出血点不清 ， 无法烧灼治 疗 ， 经麻药棉片压迫并逐渐向后推 进 ， 用 电凝将 中鼻 甲反折处及钩突 中后 １ ／ ３ 交界处的正常黏膜 烧灼 后露 出出血点 。电凝烧灼 出血点时 ， 应将输液器乳头前方 细塑 胶管剪 至适 当长 度 ， 套 于电凝器探头 上 ， 使 电凝 器探 头仅暴露 前端 ２ － ３ ｍ ｉ ｌ ｌ ， 以保护鼻腔其他组织 ， 保证烧 灼的准确性 。若 电 踪至出血点。静止期的出血点 ， 在鼻内镜下见鼻黏膜呈乳头状 或粟粒状 突起圈 ； 血管断端较 粗者则可见鼻 腔黏膜上有 中心 凹 陷、 周 围略高的“ 火 山 口” 样突起Ⅱ 】 。若不能肯定 ， 可在做好止血 准备 的情况下触碰可 疑出血点 ，能诱发 出血则确诊为出血点。 鼻 甲骨折或 填塞 损伤黏膜所 致的 出血经棉 片压迫后可迅速止 血。 １ ． ２ ． ４ 治疗 以 电凝 （ ３ ５ — ４ ０ Ｗ， ２ — ４ ｓ ） 直接对 出血点做 点状灼 烧治疗 ， 以黏膜发 白、 出血停 止为度 ； 若出血不止 ， 则 以麻药棉 凝器探头难 以到 达出血点 ， 则 将吸引器探条折弯或在鼻 中隔剥 离器外 套塑胶 管 ， 露出头端 ， 电凝 器 自 其后部与 之接触进行治 疗。 片压迫 与灼烧交替进行 ， 直至出血停止 ， 但深度达黏骨膜即可 ， 不 可再深 ， 软骨部尤其如此。灼烧范 围一般为直径 ２ － ３ ａ ｒ ｍ ． 。若 血 管断端较 粗 ， 则先将其 周 围做梅花 状灼烧治疗 ， 再灼烧 出血 点。 出血点灼烧后局部涂布抗菌素软膏。 找不到明确出血点者 ， 将可疑 出血部位做灼烧治疗。 ２ 结 果 ２ ． １ 出血部 位 检查、 治疗无疼 痛 ， 迅速止 血是 患者 的期望 。鼻 出血时 ， 患 者均有不 同程度 的紧张心理 ， 特别是反复、 大量鼻 出血 患者 ， 恐 惧心理更为严重 。 有些老年高血压病患者的鼻 出血有突发 突止 特点 ， 患者 因为担 心 出血 ， 进食 、 睡 眠及 大小便 时心理压 力很 大， 此又可使其 血压升 高 ， 加重 出血 ， 形成恶性循环 ， 对患者身 心健康造成较 大影响 。 所 以在检查和治疗过程 中麻醉至关重 要。我们采用耐心细致 的渐进性鼻腔局部麻醉 、 表面麻醉 、 局部 嗅裂部 鼻 中隔侧 ２ ３ 例（ 前上部 １ ６ 例、 后上部 ７例 ） ， 下鼻 道２ ０例 （ 中后 段 １ ５例 、 前段 ５例 ， 其 中下鼻 甲外侧面 ３例 、 下 鼻道外侧 壁 ５例 、 下鼻道 穹窿部 １ ２ 例） ， 中鼻道 ８ 例（ 后上部 ３ 例、 前上部 １ 例、 中鼻 甲外侧反折 的凹陷处 ４例 ） ， 总鼻道 、 鼻 中 浸润麻醉与蝶腭孔等处 的神经阻滞麻醉相结合 的方法 ， 使绝大 多数患者 的疼痛 消失 ， 患者均 能积极 主动 地配合 ， 保 证治疗顺 利完成 ； 同时严格控制麻醉药物剂量 ， 减少药物的毒副作 用。一 般情况下 ， 查 找 出血 点和渐进 性局部麻醉 同时进行 ， 即在检查 隔嵴突后方 ３ 例， ２ 例未找到 明确出血点 。 ２ ． ２ 麻 醉 效 幂 时， 将麻药棉 片置入鼻腔各部 ， 如鼻腔顶、 中鼻道 、 下鼻道 、 总鼻 道各处 黏膜 表面 ，放置麻 药棉片 时并 不是一次就到达理 想位 置， 而是 由浅人深 ， 逐渐放入 。由于麻药棉 片中浸有一定量 的肾 上腺素 ， 对鼻 腔黏膜有 明显 的收缩作用 ， 黏膜收缩后使 鼻腔变 宽， 为鼻腔后部 置入麻 药棉片做 了充分准备 ， 既扩大 了鼻 腔前 治疗 中无疼痛者 ４ ５例 ， 有 轻微 疼痛但不影 响治疗者 ９例 ， 有疼痛 但可耐受 、 完成治疗 者 ２例 。所有 患者的紧张 、 恐 惧心 理， 经安抚 、 迅速 止血 、 渐进 性鼻腔局部麻 醉、 充分止 痛后 均得 到缓解。 ２ ． ３ 治 疗 致 果 部 的视野 ， 又 可使鼻腔后 部在 内镜下清楚地显示 ， 同时鼻 腔前 部麻 醉后 ， 放置 麻药棉 片时疼痛 减轻 ， 也可消除患者 的紧张恐 ５ ５例患者一 次治愈 ， １ 例发生再 出血 ， 经前后鼻孔填塞后家 属要 求转上级医院治疗 。 ３ 讨论 惧心理 。找到出血点后 ， 以电凝对 出血点做点状微创治疗 ， 避免 损伤鼻腔其他部位黏膜 。 在整个 麻醉、 检查和治疗过程 中 ， 动作 轻柔 ， 避免黏膜损伤 ， 实现微创 治疗 ， 避免鼻黏膜损伤 出血 与出 血点混淆 ， 预防术后 粘连 ， 利于术后黏膜功能恢复。 参考文献 ： 治疗鼻腔 出血 的关键是准确找到出血点。前鼻镜检查仍是 查找出血 点的首选方法 。因部分患者就诊或住院期 间突然发生 鼻出血， 在做鼻内镜检查、 止血准备工作的同时， 应立即采取止 血措施 。前鼻镜检查时 ， 麻醉 、 止血 简单快捷 ， 部分患者在前鼻 镜下 就能治愈。据统计 ， 顽 固性鼻 出血的出血部位绝大部分集 【 ｌ 】 杨大章 ， 程靖 宁 ， 韩军 ， 等． 难治性鼻出血的出血部位及治疗田． 中华耳 鼻咽喉头颈外科杂志 ， ２ ０ ０ ５ （ ５ ） ： ３ ６ ０ － ３ ６ ２ ． ［ ２ 】 王惠亭 ， 桑建 中， 张国正 ． 鼻 内镜下双极 电凝治疗顽 固性 鼻出血忉． 中 华耳鼻咽喉头颈外科杂志 ， ２ ０ ０ ９ （ ８ ） ： ６ ９ ４ － ６ ９ ５ ． 【 ３ 】 楼 正才， 罗利 民 ， 陈家海 ， 等． 隐蔽部位动脉性鼻出血点 的识别及处理 明． 中华耳鼻 咽喉头 颈外科 杂志 ， ２ ０ ０ ８ （ ９ ） ： ７ ０ １ — ７ ０ ２ ． ［ ４ ］ 罗 克强 ， 杨大 章 ， 王娜亚 ， 等． 鼻内镜下动脉性鼻 出血的综合治疗叨． 中 国耳鼻咽喉头颈外科 ， ２ ０ ０ ７ （ ５ ） ： ２ ９ ５ — ２ ９ ７ ． Ａ 中在嗅裂鼻中隔部、下鼻道后穹窿部及中鼻道这 ３ 个区域【 ， 本组病 例与此一致 。这与这些部位在前鼻镜下不易看见、 前鼻 孔填 塞等治疗 不易 到位有关 （ 前鼻镜 下能看见 、 治疗易到位者 一 般不会 成为顽 固性鼻 出血 ） ，也与这些部位动脉血管终末支 分布 及局部解 剖结构 受鼻腔气 流冲击使黏膜损伤 等因素导致 １ ５ ０－ 一
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