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穴位电刺激联合全身麻醉在老年腹腔镜结直肠癌根治术患者中的应用效果

泰然健康网
2024-12-22 21:34

结直肠癌作为威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，其发病风险随着年龄升高不断增加，老年患者因自身基础情况不佳，故相较于其他年龄段的患者，其预后较差[1-4]。腹腔镜结直肠癌根治术的治疗效果与开腹结肠癌根治术相同，且其还具有创伤小的优点，可加快患者术后恢复，已成为结直肠癌治疗的首选术式[5]。然而，此类手术易发生强烈的应激反应，甚至造成患者胃肠激素紊乱、术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)等，影响患者术后恢复，因此在手术过程中需要进行充分的全身麻醉[6]。全身麻醉是通过麻醉药物使人体达到遗忘、镇静、无意识及制动的状态，具有可逆性，且不易受外界环境改变[7]。腹腔镜结直肠癌根治术中存在较强的伤害性刺激，可能会破坏患者镇静状态；镇痛药物不足会导致突发、强烈的自主神经反应，镇痛药物过量会导致苏醒延迟、呼吸抑制、延迟术后胃肠道运动恢复等，因此应寻找合适的方法加强全身麻醉效果，预防因麻醉不足而导致的相关并发症[8]。经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)操作简单、安全无创，通过将经皮神经电刺激与穴位治疗结合应用于全身麻醉中起镇静、镇痛的作用，还能通过刺激引起多种神经递质的改变，调节胃肠动力和激素水平[9-10]。临床上，TEAS与全身麻醉在老年腹腔镜结直肠癌根治术中均已得到应用，但两者联合应用对患者胃肠激素及POCD的具体效果仍未知晓。基于此，本研究探讨TEAS联合全身麻醉对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者的应用效果，并评价该方法对患者胃肠激素及POCD的影响，为今后腹腔镜结直肠癌根治术的麻醉方式选择提供参考，现报道如下。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月—2022年1月于杭州市中医院行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者90例，使用随机数字表法分为A组(45例)和B组(45例)。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1。本研究已通过杭州市中医院科研伦理委员会审批(2020KY162)，所有患者均签署知情同意书。

表 1 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者一般资料比较

Table 1. Comparison of general data between two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer

组别例数性别(例)年龄
(x±s，岁) BMI
(x±s) 病程
(x±s，年) 饮酒史
(例) ASA分级(例)高血压
(例) 糖尿病
(例) 冠心病
(例) 手术时间
(x±s，min) 疾病类型(例) 男性女性 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级结肠癌直肠癌 A组 45 24 21 67.53±5.33 24.22±4.02 0.65±0.19 8 2 30 13 10 7 5 255.45±17.59 25 20 B组 45 23 22 68.40±5.56 25.10±4.11 0.69±0.21 9 3 31 11 12 8 6 258.66±18.24 22 23 统计量 0.045a 0.758b 1.027b 0.948b 0.073a 0.383a 0.241a 0.08a 0.104a 0.850b 0.401a P值 0.833 0.451 0.307 0.346 0.788 0.826 0.624 0.777 0.748 0.398 0.527注：a为χ2值，b为t值。1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)临床表现符合《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)》中结直肠癌的诊断标准[11]；(2)均经实验室检查、组织病理结果确诊为结直肠癌；(3)符合腹腔镜结直肠癌根治术手术指征；(4)ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：(1)经穴局部有皮肤感染、神经损伤或手术史者；(2)合并认知功能障碍或既往存在精神病史者；(3)术前简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MESS)[12]评分≤23分；(4)合并喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤者；(5)既往存在腹腔脏器疾病、手术史者；(6)长期服用地西泮类或阿片类药物者；(7)对本次研究用药禁忌者。

1.3 麻醉方法

2组均给予全身麻醉。A组应用一次性使用脑电传感器ConView YY-105(浙江一洋医疗科技有限公司，浙械注准20152070544)实时监测麻醉深度。术前常规禁饮禁食，进入手术室后先开放静脉通道，随后监测患者心电图、麻醉深度等各项常规指标。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.5~2.0 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，麻醉诱导成功后行机械通气。呼吸参数调整设置为：潮气量6~8 mL/kg，呼吸频率12~18次/min，呼气末正压3~5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)为35~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：术中吸入1.0%的七氟烷，静脉输注丙泊酚3~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼3~10 μg/(kg·h)，使用Narcotrend监测麻醉深度并使之维持在45~60，维持肌松满意则间断注射顺式阿曲库铵2 mg。手术结束前5 min，给予舒芬太尼0.1 μg/kg，停用所有麻醉药。

B组于麻醉诱导前30 min，用盐水棉球反复擦拭双侧合谷、足三里、内关穴处皮肤并贴电极片，连接HANS 200E穴位刺激仪后进行TEAS，采用2/100 Hz疏密波，刺激强度由弱到强、逐步调节至患者能耐受的最大值，一般为8~12 mA，同时记录电流强度，持续至手术结束。

1.4 观察指标

(1) 围手术期指标。统计并记录2组患者麻醉过程中使用的丙泊酚、舒芬太尼用量及术后苏醒、拔管时间。(2)术中不同时间血流动力学情况。在开腹前，气腹后30、60、120 min及关腹后30 min时，采用上海聚慕医疗器械有限公司的科曼急救转运C30多参数监护仪对心率、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)水平进行检测。(3)胃肠激素、中枢神经特异性(S100β)蛋白及脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平。在术前和术后1、3、7 d，抽取患者清晨空腹外周静脉血5 mL，室温下静置30~60 min，3 000 r/min离心(离心半径16 cm)10 min，分离血清后于-80 ℃保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)并根据试剂盒(购自上海西唐公司)说明书检测术前和术后1 d血清中胃泌素(gastrin，GAS)、胃动素(motilin, MTL)水平。采用ELISA并根据S100β、BDNF试剂盒(购自上海恒远生物科技发展有限公司)说明书测定术前和术后1、3、7 d血清中S100β蛋白及BDNF水平。(4)MMSE评分及POCD发生情况。于术前和术后1、3、7 d，采用MMSE量表[12]评估2组患者认知功能状况，该量表总分最高为30分，其分值与患者认知功能呈正相关关系；当MMSE评分 < 27分时，表示患者发生POCD[13]。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计数资料以例或%表示，组间比较采用χ2检验。符合正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 围手术期指标比较

B组丙泊酚、瑞芬太尼用量、苏醒时间及拔管时间明显低于A组(均P < 0.05)，见表 2。

表 2 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者围手术期指标比较(x±s)

Table 2. Comparison of perioperative indexes in two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer (x±s)

组别例数丙泊酚
(mg) 瑞芬太尼
(mg) 苏醒时间
(min) 拔管时间
(min) A组 45 810.58±81.23 1.61±0.25 16.20±5.25 25.68±9.64 B组 45 669.34±86.14 1.34±0.21 10.85±4.57 20.47±8.11 t值 8.002 5.547 5.156 2.774 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.0072.2 血流动力学比较

重复测量方差分析显示，不同时间的心率差异有统计学意义(F时间=10.940, P < 0.001)，组别(F组别=0.928, P=0.336)、组别与时间的交互作用(F交互=0.503, P=0.503)差异无统计学意义；不同时间的MAP差异有统计学意义(F时间=5.134, P < 0.001)，组别(F组别=0.266, P=0.607)、组别与时间的交互作用(F交互=1.176, P=0.321)差异无统计学意义；CVP不同时间(F时间=178.600, P < 0.001)、组别(F组别=102.700, P < 0.001)、组别与时间的交互作用(F交互=566.300, P < 0.001)差异均有统计学意义。开腹前、关腹后，2组心率、MAP、CVP水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)；气腹后30、60、120 min，2组心率、MAP水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)，B组CVP水平明显高于A组(P < 0.05)，见表 3~5。

表 3 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者术中不同时间心率比较(x±s，次/min)

Table 3. Comparison of heart rate at different time during laparoscopic radical resection of colorectal cancer between 2 groups (x±s, times/min)

组别例数气腹前
(开腹前) 气腹后放气腹(关腹)后30 min 30 min 60 min 120 min A组 45 70.27±8.68 73.67±8.33 78.69±9.93 76.31±6.52 70.78±8.35 B组 45 70.44±8.68 72.44±8.54 76.38±9.15 74.36±6.2 72.33±7.95 t值 0.092 0.692 1.148 1.454 0.902 P值 0.926 0.491 0.254 0.150 0.370

表 4 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者术中不同时间MAP比较(x±s，mm Hg)

Table 4. Comparison of MAP at different time in two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer (x±s, mmHg)

组别例数气腹前(开腹前) 气腹后放气腹(关腹)后30 min 30 min 60 min 120 min A组 45 90.39±9.58 87.36±8.63 88.61±9.33 89.24±8.78 86.18±7.34 B组 45 89.41±9.33 85.46±8.94 90.34±9.18 92.19±8.39 86.47±7.15 t值 0.492 1.026 0.887 1.630 0.190 P值 0.624 0.308 0.378 0.107 0.950

表 5 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者术中不同时间CVP比较(x±s，cm H2O)

Table 5. Comparison of CVP at different time during laparoscopic radical resection of colorectal cancer between 2 groups (x±s, cmH2O)

组别例数气腹前(开腹前) 气腹后放气腹(关腹)后30 min 30 min 60 min 120 min A组 45 11.68±1.24 12.06±1.17 12.47±1.15 12.36±1.21 11.56±1.19 B组 45 11.55±1.16 16.28±1.64 16.96±1.14 17.99±1.28 11.38±1.30 t值 0.514 14.05 18.60 21.44 0.685 P值 0.609 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.4952.3 胃肠激素比较

2组患者术前GAS、MTL水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)；2组术后GAS、MTL水平较术前明显降低(均P < 0.05)，且B组明显高于A组(P < 0.05)，见表 6。

表 6 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者血清胃肠激素比较(x±s，pg/mL)

Table 6. Comparison of serum gastrointestinal hormones in two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer (x±s, pg/mL)

组别例数 GAS MTL 手术前手术后手术前手术后 A组 45 115.23±18.25 95.66±15.37a 278.25±43.35 195.36±25.24a B组 45 116.45±18.51 103.28±17.94a 279.47±45.28 241.57±29.67a t值 0.315 2.614 0.131 7.958 P值 0.754 0.033 0.896 < 0.001注：与同组术前比较，aP < 0.05。2.4 S100β蛋白及BDNF水平比较

重复测量方差分析显示，S100β蛋白不同时间、组别、组别与时间的交互作用差异均有统计学意义(F时间=155.500、F组别=45.220、F交互=8.912，均P < 0.001)。不同时间、组别的BDNF差异有统计学意义(F时间=138.400、F组别=37.560，均P < 0.001)，组别与时间的交互作用(F交互=2.420, P=0.066)差异无统计学意义。2组患者术前S100β蛋白及BDNF水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)；术后S100β蛋白水平先升高后降低(P < 0.05)、BDNF水平先降低后升高(P < 0.05)，B组术后1、3、7 d时S100β蛋白水平均低于A组(均P < 0.05)，BDNF水平明显高于A组(均P < 0.05)，见表 7。

表 7 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者S100β蛋白及BDNF水平比较(x±s)

Table 7. Comparison of S100β protein and BDNF levels in two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection for colorectal cancer (x±s)

组别例数 S100β蛋白(pg/mL) BDNF(ng/mL) 术前术后1 d 术后3 d 术后7 d 术前术后1 d 术后3 d 术后7 d A组 45 90.22±19.35 165.36±30.18a 131.23±22.16a 92.29±19.66 4.42±0.64 1.68±0.50a 2.64±0.91a 3.26±0.81a B组 45 85.36±20.17 130.22±24.14a 115.28±16.84a 85.69±21.38 4.58±0.69 2.23±0.98a 3.41±1.07a 4.01±1.11a t值 1.167 6.100 3.844 1.524 1.141 3.354 3.677 3.661 P值 0.247 < 0.001 < 0.001 0.131 0.257 0.001 < 0.001 < 0.001注：与同组术前比较, aP < 0.05。2.5 MMSE评分比较

MMSE评分不同时间、组别、组别与时间的交互作用差异均有统计学意义(F时间=2 619.000、F组别=408.600、F交互=68.080，均P＜0.001)。术前，2组患者MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，2组患者MMSE评分先降低后升高(P < 0.05)，且B组的MMSE评分均高于A组(均P < 0.05)，见表 8。

表 8 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者MMSE评分比较(x±s，分)

Table 8. Comparison of MMSE scores between two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer (x±s, points)

组别例数术前术后1 d 术后3 d 术后7 d A组 45 29.20±0.24 25.96±0.26a 27.23±0.29ab 28.89±0.25abbc B组 45 29.24±0.23 26.89±0.22a 28.04±0.26ab 29.18±0.21bc t值 0.807 18.320 13.950 5.958 P值 0.422 < 0.001 < 0.001 < 0.001注：与同组术前比较，aP < 0.05；与同组术后1 d比较，bP < 0.05；与同组术后3 d比较，cP < 0.05。2.6 术后POCD发生情况比较

B组术后1、3 d的POCD发生率明显低于A组(均P < 0.05)，而术后7 d的POCD发生率与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 9。

表 9 2组腹腔镜结直肠癌根治术患者术后POCD发生情况比较[例(%)]

Table 9. Comparison of postoperative POCD occurrence in patients with laparoscopic radical resection of colorectal cancer between two groups [cases (%)]

组别例数术后1 d 术后3 d 术后7 d A组 45 31(68.89) 23(51.11) 5(11.11) B组 45 17(37.78) 11(24.44) 4(8.89) χ2值 8.750 6.807 0.123 P值 0.003 0.009 0.725

3. 讨论

结直肠癌是一种好发于老年人群的恶性肿瘤，近几年呈明显的增长趋势[14]。多数结直肠癌患者较差的生理条件及免疫功能可能会导致手术操作过程中出现免疫应激反应，从而造成机体免疫抑制和中枢神经系统受损，影响患者预后[15-16]。故在腹腔镜结直肠癌根治术中应用合理的辅助麻醉方式，对提高手术治疗效果及促进术后恢复极为重要。本研究中，A组患者给予全身麻醉处理，B组患者在A组的基础上给予TEAS处理，结果发现，TEAS联合全身麻醉在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用效果较好。

GAS是一种参与胃肠道黏膜上皮修复的胃肠激素，MTL是一种可调控肠道运动的消化道激素。腹腔镜结直肠癌根治术的手术操作、麻醉及术后禁食等均会刺激儿茶酚胺的分泌，从而抑制多种胃肠激素分泌。本研究结果显示，2组患者术后GAS、MTL水平均低于术前，且B组高于A组，说明TEAS联合全身麻醉应用于行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者，能减轻手术及麻醉对胃肠激素分泌的抑制作用。全身麻醉具有抑制自主神经反应的作用，可抑制胃肠蠕动，从而减少胃肠激素的分泌。TEAS以经络理论为指导，在穴位表面以接近人体生物电的微量电流发挥作用，具有激活脑部认知区域控制的作用[17]。在TEAS治疗前，应使用盐水棉球擦拭穴位以减少局部污物；在TEAS治疗时，应保持电极片贴敷牢固，避免脱落对其疗效造成影响；若穴位附近皮肤存在破损、感染等情况，则选用其他效果相近的穴位替代[18]。本研究TEAS取穴合谷、足三里、内关，通过对合谷进行电刺激发挥镇静止痛、活络解表之效，对足三里进行电刺激发挥行气活血、和胃健脾之效，对内关进行电刺激发挥调节神志、理气活血之效[19-22]。中医认为[23]，经络受损、经气不畅易引发胃肠激素及功能紊乱，而刺激足三里、内关等穴位可通经活络、行气止痛，促进胃肠血流灌注、胃肠激素分泌，避免由于缺血缺氧引发的胃肠功能障碍。

腹腔镜结直肠癌切除手术中，患者脑氧含量及脑血流受体位和二氧化碳气腹影响，可能会引起脑组织氧供需失衡，引起患者中枢神经系统暂时性障碍[24]。当中枢神经系统细胞受损时，S100β蛋白水平将快速提高。BDNF是一种维持发育、促进修复的神经营养因子，存在于中枢神经、周围神经及内分泌等系统。POCD是常见的麻醉术后神经系统并发症，与神经细胞凋亡、受损有关。本研究结果显示，手术开始后会引起机体S100β蛋白、BDNF水平的波动，2组术后MMSE评分均低于术前，而随着术后时间的推移，上述指标水平逐渐恢复到接近于术前水平，且B组术后1、3、7 d时S100β蛋白水平均低于A组，BDNF水平及MMSE评分均高于A组，术后1、3 d的POCD发生率低于A组，而术后7 d的POCD发生率与A组比较差异无统计学意义。由此可见，TEAS联合全身麻醉应用于行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者，能保护患者中枢神经系统，改善认知功能，减少POCD的发生。全身麻醉具有镇痛、制动的作用，产生中枢神经系统的暂时抑制，TEAS联合全身麻醉，可以降低镇痛药物的用量，影响神经内分泌系统，减轻呼吸抑制、胃肠道功能抑制等副作用，促进术后中枢神经系统恢复[25]。郤丽娟等[26]研究显示，TEAS刺激足三里和内关穴具有激活大脑颞叶、促进脑代谢、改善认知功能及学习记忆能力的作用；同时，通过降低围手术期应激反应，TEAS还可发挥脑保护作用，减少POCD的发生。

综上所述, TEAS联合全身麻醉可减轻老年腹腔镜结直肠癌根治术后患者手术及麻醉对胃肠激素分泌的抑制作用，保护和恢复中枢神经系统，改善认知功能，减少POCD的发生。