内镜电凝止血联合荷包缝合治疗胃Dieulafoy溃疡1例
摘 要： Dieulafoy溃疡是上消化道出血的少见原因，但其严重出血可危及生命。本文报道1例男性患者因“呕血、黑便4天”入院，呕血2次，总量约1 000 ml，伴黑便，入院后行胃镜检查发现胃底小弯近贲门侧见直径约8 mm凹陷溃烂，覆白苔，中央部分可见红色血管裸露，诊断为：胃Dieulafoy溃疡。在给予钛夹夹闭胃底溃疡过程中，可见溃疡中央裸露动脉喷射性出血，遂立即给予止血钳凝闭出血血管，观察10分钟无活动性出血，后钛夹联合尼龙绳荷包缝合溃疡面，患者恢复顺利，随访3个月未再呕血、黑便。针对Dieulafoy溃疡，目前广泛采用内镜下治疗，包括硬化、套圈治疗、热凝止血、OTSC(Over-the-scope-clip)等，本例患者采用荷包缝合获得良好效果。综合文献分析荷包缝合用于内镜下黏膜创面的闭合，成功率高，术后并发症少。
胃Dieulafoy溃疡是上消化道出血的少见原因，但其严重出血可危及生命，是临床的危急重症之一。随着内镜技术的发展，针对消化道出血的各种内镜下的止血技术不断完善。本文报道内镜下电凝止血联合荷包缝合治疗胃Dieulafoy溃疡1例，并对各种内镜止血技术进行讨论。
1 临床资料
患者，男，45岁，因“呕血、黑便4天”于2019年3月2日入院，患者因“高脂血症”自行服用阿司匹林肠溶片1周后出现呕血，呈暗红色，含血凝块，共2次，总量约1 000 ml，伴解不成形黑便，1次/d，伴乏力、心慌，就诊于我院急诊。既往曾因外伤致脾破裂行脾切除治疗，否认其他疾病及传染病病史。入院查体：体温36.7 ℃，呼吸18次/min，心率90次/min，血压105/60 mmHg，贫血貌，意识清，心肺听诊未见明显异常，腹部膨隆，左上腹可见一长约10 cm陈旧性手术疤痕，触软，肝肋下未及，全腹无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3～4次/min，双下肢无水肿。化验血常规示：白细胞计数12.78×109/L，血红蛋白量83 g/L，血小板计数258×109/L，凝血示：凝血酶原时间12.7秒，凝血酶原时间活动度73.9%，肝功生化示：丙氨酸氨基转移酶11 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶17 U/L，白蛋白31.4 g/L，总胆红素8.7 μmol/L。大便常规示：黑色，潜血阳性。腹部彩色超声及胸片未见明显异常。入院诊断：消化道出血，中度贫血，脾切除术后。入院后给予注射用艾司奥美拉唑钠抑酸、左氧氟沙星注射液抗感染及营养支持治疗，患者入院后未再呕血、黑便，于2019年3月4日行胃镜检查，于胃底小弯近贲门侧见直径约8 mm凹陷溃烂，覆白苔，中央部分可见红色血管裸露(图1)，给予钛夹夹闭胃底溃疡过程中，可见溃疡中央裸露动脉喷射性出血(图2)，遂立即给予止血钳凝闭出血血管(图3)，观察出血停止，继续观察10分钟无活动性出血，后钛夹联合尼龙绳荷包缝合溃疡面(图4～6):将国产乐奥尼龙绳由推送器经由单钳道内镜活检通道送入胃内，后将尼龙绳环丢置于溃疡处，拔出推送器，再经内镜活检孔道置入南京微创和谐金属夹，张开和谐金属夹，跨越尼龙绳环同时以垂直角度夹住创面边缘约0.5 cm处黏膜组织，释放和谐金属夹固定，后反复经内镜活检孔道置入和谐金属夹，跨越尼龙绳夹住创面边缘组织，金属夹之间的间距约为0.5 cm，共使用金属夹8枚，后内镜直视下收拢尼龙绳，从而闭合创面，结束治疗。术后继续给予注射用艾司奥美拉唑钠抑酸治疗，并于术后第2日开始流质饮食，患者未再呕血、黑便，无术后感染、腹痛发生，于术后1周出院，院外继续服用艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg口服2次/d治疗1月。最终诊断为：Dieulafoy溃疡并出血。随访3个月，患者未再呕血、黑便，复查血常规示：白细胞计数10.49×109/L，血红蛋白量108 g/L，血小板计数566×109/L。
图1 胃底小弯侧见直径约8 mm凹陷溃烂，中央部分可见红色血管裸露 图2 钛夹夹闭过程中溃疡中央裸露动脉喷射性出血 图3 止血钳凝闭出血血管 图4 将尼龙绳环丢置于溃疡处 图5 利用金属夹将尼龙绳环绕溃疡固定 图6 收陇尼龙绳，闭合创面
2 讨 论
Dieulafoy溃疡即消化道黏膜横径小动脉破裂出血，是潜在危及生命的急性消化道出血的少见原因。但近期调查显示，Dieulafoy溃疡等血管畸形所致的消化道出血在急性非静脉曲张性上消化道出血原因中所占的比例上升[1-2]。Dieulafoy溃疡可发生于消化道任何部位，好发于胃底及高位胃体，病变血管在黏膜下层发生扭曲，经过黏膜层其血管内径保持不变，在黏膜受损时易破裂出血。患者多因呕血、黑便等急性消化道出血症状就诊时行胃镜检查发现Dieulafoy溃疡。其内镜下的主要特征包括[3]：①孤立性的黏膜缺损或糜烂，直径2～5 mm，周围无明显炎症。②黏膜缺损中央可见裸露血管，多伴有喷射性或搏动性出血，裸露血管上亦可有血痂附着。③出血间歇期病灶隐匿，有时仅可见黏膜表面小圆锥样隆起，误诊为黏膜下隆起病变[4]，从而导致部分患者反复行多次内镜检查无法明确消化道出血原因。在一项回顾性的病例对照研究中发现，相比于非甾体类消炎药(NSAIDs)、抗凝药、吸烟、高血压等危险因素，服用抗血小板药物及大量饮酒是Dieulafoy溃疡出血的高危因素[5]。
针对不明原因的上消化道出血，在2018年的中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中推荐尽量在出血24小时内行急诊内镜检查，并对Forrestf分级Ⅰa-Ⅱb病变行内镜止血治疗，从而可以提高病变的检出率并可进行早期内镜止血干预，提高治疗成功率[6]。 针对Dieulafoy溃疡，目前广泛采用内镜下治疗，常用方法包括：内镜下喷洒去甲肾上腺素或凝血酶、硬化剂注射治疗、热凝止血、内镜下套扎及置放金属钛夹等[7-9]。汪兴伟等[10]关于Dieulafoy病的5 145例回顾性文献分析中，发现Dieulafoy溃疡采用内镜下治疗，成功率为90.49%，失败率及再出血率仍较高。近年来OTSC(Over the scope clip)吻合夹开始用于消化道非静脉曲张出血的治疗，利用其抓持钳进行病变部位组织固定，然后利用钳齿咬合组织达到止血[11]。在一项针对286个消化道出血患者的回顾性分析中[12]，发现OTSC止血成功率在97.9%，术后发生早期再出血的概率约为4.4%，在高危出血患者中被认为是一种有效的内镜止血措施，但其费用较高，创面愈和后OTSC不易脱落，使其临床使用受到限制。对于少数药物及内镜无法控制的消化道出血，可考虑血管造影栓塞或外科手术治疗，但术后并发症发生率高，且手术创伤较大，目前临床较少采用[13]。
内镜下荷包缝合术一般用于内镜治疗中较大黏膜缺损创面的闭合，可有效隔离胃酸，使黏膜快速修复，并且操作成功率高，其在封闭创面的同时可以压迫血管残端，从而到达止血的目的，因此现在也被内镜医生用于消化性溃疡的止血治疗[14]。唐静等[15]的一项关于医源性胃肠黏膜缺损分别采用荷包缝合和创面旷置的对比研究，表明荷包缝合组术后并发症低，住院时间短，创面愈合好。冯轶等[16]的另一项关于消化道肿物内镜下切除后荷包缝合和金属夹缝合的对比研究中表明，荷包缝合组创面大于金属夹缝合组，但金属夹缝合组操作成功率为88.1%，荷包缝合组操作成功率为100.00%，两种操作的时间及使用钛夹数目无明显差异，且采用荷包缝合的患者术后住院时间短，术后感染性发热、腹痛发生较少，无迟发性穿孔及出血的发生。
本例患者于服用阿司匹林1周后出现间歇性呕血，内镜检查发现胃底孤立的溃疡并血管裸露，为典型的Dieulafoy溃疡内镜表现。其Forrest分级为Ⅱa级，存在出血的风险，在置放钛夹夹闭裸露血管过程中出现血管喷射性出血，遂给予止血钳凝固，后给予荷包缝合将创面完全包裹，可有效隔离胃酸、减少溃疡的酸暴露，以利于黏膜修复。荷包缝合一般需要双钳道内镜进行操作，在无双钳道内镜医院该操作受到限制，中山大学附属东华医院消化内科在2015年开始采用单钳道内镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合术。本例操作中荷包缝合亦为经单钳道内镜的缝合，将尼龙圈经内镜钳道丢置在胃内溃疡处预设荷包，再经内镜钳道多次置放金属钛夹，后进行收紧缝合，简单快捷。且操作中使用的和谐金属夹可重复开关，并可旋转调整角度，可控性强，使操作简便。
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