肥胖的管理和治疗
一、肥胖的管理和治疗
肥胖的管理和治疗的总体原则：
1）对肥胖的管理和治疗不应局限于减轻体重，还需要兼顾减少有关的健康风险并促进健康状况。这些目标可以通过包括适度的减轻体重（减少原有体重的5％、10％），营养干预和适当的体力活动等措施达到。
2）除了体重之外，还应兼顾肥胖并发症的管理，包括：血脂紊乱、2型糖尿病、高血压、呼吸系统疾病尤其是睡眠呼吸暂停综合征和骨关节炎的治疗、以及相关精神．心理障碍的干预。
3）有效的肥胖管理能够减少对治疗肥胖伴发疾病药物的需要。
4）对于部分患者尤其是超重的患者，通过饮食和运动治疗防止进一步体重增加而不是减轻体重可能是合适的目标。
5）体重减轻的目标应该具备合理性、可操作性（可以达到的）、个体化，着眼于长期有效。
6）具体的目标包括：在6个月时间达到5％、10％的体重下降，这一目标已被证实为可以达到而且有利于健康状态的恢复；严重程度肥胖（如 BMI>35 kg）可能需要更多的（20％或以上）体重减轻；维持体重减轻和防治伴发疾病是肥胖治疗成功的两个关键；作为一种慢性疾病，为了预防体重再次增加以及防治伴发疾病，随访是必不可少的。
二、肥胖治疗的具体措施
肥胖治疗主要包括减轻和维持体重的措施和对伴发疾病及并发症的治疗。改善体重的具体治疗措施包括医学营养治疗、体力活动、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。医学营养治疗、体力活动和认知行为治疗是肥胖管理的基础，也是贯穿始终的治疗措施，相当一部分患者通过这些措施可以达到治疗目标，但是在必要的时候以及特定患者也应该积极采取药物或者手术治疗手段以达到控制体重增加或减轻体重，减少和控制并发症的目的。
三、医学营养治疗
医学营养治疗的总体原则：
减少食品和饮料中能量的摄人；
减少总摄食量；避免餐间零食；
避免睡前进餐；避免暴饮暴食；
能量限制应该考虑到个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯。
在平衡膳食中，蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比，应分别占总能量的巧％、 20％、60％、65％和25％左右。在制订限制能量饮食时可能需要营养师的合作。采用饮食日记有助于对每天的食物进行定量估计，同时也有助于促进患者对健康饮食的认知和行为管理。饮食建议应该强调健康的饮食习惯，增加谷物和富含纤维素食物以及蔬菜、水果的摄取，使用低脂食品，减少高脂食物的摄取。
四、认知和行为干预
认知行为治疗（Cognitive behavioural therapies， CBT）的目的在于改变患者对于肥胖和体重控制的观点和知识，建立信念；同时鼓励患者采取有效减轻并维持体重的行为措施。CBT通常包括若干方面：自我管理（如饮食日记），控制进餐过程，强化认知的技巧等。
五、体力活动
除了增加能量消耗和减少脂肪之外，体力活动还具有以下优点：减少腹内脂肪，增加瘦组织（包括肌肉和骨组织）的量；降低血压，改善糖耐量和胰岛素敏感性，改善脂代谢；增强体质；增加对饮食治疗的依从性，并对长期体重控制具有正面影响；改善对自我健康的满意度，减少自卑感；减轻焦虑和抑郁状态。
体力活动的目标包括：减少久坐的行为方式（如长时间看电视或者使用计算机）；增加每天的运动量。患者在采取增加体力活动的过程中应该得到相应的指导。制订锻炼方案时要考虑到患者的运动能力和健康。
六、精神一心理支持
精神一心理支持对于肥胖的成功治疗是十分重要的，这种支持既包括在整体管理措施中对患者进行一般性的心理疏导和支持，也包括对相关的精神疾患如焦虑、抑郁等的针对性治疗，必要时应请专科医师进行治疗。
六、肥胖的药物治疗
药物治疗的指征：多数肥胖症患者在认识到肥胖对健康的危害后，在医疗保健人员的指导下通过控制饮食量、减少脂肪摄人，增加体力活动，可使体重减轻。但仍有相当一部分患者由于种种原因体重仍然不能减低，或不能达到期望的减重目标，可考虑用药物辅助减重。此外，对于那些存在伴发疾病尤其是增加体力活动可能加重原有的疾病或使病情出现新的变化的患者也需要采用药物辅助减重。
现有的证据表明药物治疗有助于患者增加对行为治疗的顺应性，改善肥胖导致的并发症并提高生活质量，同时也有助于预防相关并发症（如糖尿病）的进展。
针灸减肥需要注重一个“调”字，即通过针刺相应穴位来调理阴阳、调理脏腑、调理经络，由此达到调节内分泌、调整新陈代谢，进而实现减肥的目的。
肥胖病一般可分为原发性肥胖和继发性肥胖。除继发性肥胖外，原发性肥胖多为行为疾病，患者表现为暴饮暴食，易饥饿，活动少，日积月累，脂肪堆积，致使体重“超重”。西医的减肥方法基本分为药物减肥和手术减肥两种，减肥手术无论是吸脂术还是胃环形结扎术均会对人体造成较大伤害；而采用药物减肥，有些药物会对大脑饮食中枢造成一定抑制，而易导致厌食症的发生，有些药物则是缓泻剂，使多余的水分和脂肪排出体外，这极易引发减肥者脱水和胃肠功能紊乱。同时，药物减肥还特别容易伤及肝、肾。
肥胖病分为脾虚湿阻、脾实胃热、肝气郁结和气血亏虚4个主要证型，根据不同的病例辨证取穴，随证加减，因病施治。
脾虚湿阻 症见形体肥胖，胸痞，纳少呕恶，头重如裹。舌淡，苔腻，脉濡或滑。取穴天枢、足三里、梁丘、公孙、太白、丰隆、阴陵泉、三阴交、中脘、水分、大横。
脾胃实热 症见形体肥胖，食欲旺盛或消谷善饥，喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数弦滑。取穴足三里、天枢、梁丘、公孙、曲池、内庭、中脘、丰隆、合谷、大横。
肝气郁结 症见形体肥胖，胸脘胀闷，时而作痛，烦躁易怒，头晕目眩，妇女乳房作胀，小腹胀痛，月经不调。舌苔薄白，脉弦。取穴足三里、三阴交、天枢、梁丘、公孙、期门、膻中、阳陵泉、行间、血海、曲泉。
气血亏虚 症见形体肥胖，头晕目眩，心悸少寐，面色白，发肤不泽，唇甲不华，纳少腹胀，大便稀溏，神疲懒言。舌淡苔白，脉细或弱。取穴足三里、天枢、梁丘、公孙、脾俞、肾俞、气海、三阴交、关元、阴陵泉。
具体操作方法是，7天连续针刺，每日1次，以后隔日1次，30天为1疗程。患者取仰卧位常规消毒进针，待得气之后，将电子治疗仪接于腹部穴位针柄上，施以连续波，电流量以减肥者能耐受为度，适应后可适当加量。
体针减肥
1.选用脾经、胃经、大肠经为主穴。脾经穴：阴陵泉、血海、三阴交；胃经穴：天枢、足三里；大肠经穴：曲池、合谷穴。面颊部加取颊车穴，腹部加取中脘、梁门、气海、大横穴，背腰部加取脾俞、胃俞、委中、承山穴。上述穴位可以疏导经络、通调肠胃、健脾利湿、化痰消脂。操作方法：用毫针刺，留针30分钟，每日1次，依据肥胖程度每10～20次为1疗程。每疗程可减3～5千克。
2.取内关、丰隆、梁丘、关元、足三里、天柱、曲池等穴。手法：隔日1次，采取平补平泻法，留针20分钟，15～20分钟为1疗程。
3.取天柱、水道、期门、风市、肾俞等穴。隔日针1次，留针20分钟，15～20次为1疗程。
耳针减肥
1.以耳穴，如口、脾、肺、心、神门、内分泌为主穴，配以耳迷根、交感、大肠等，消毒后用揿针刺入耳穴，胶布固定，3～4天1次。两耳交替揿压，减肥亦有良效。
2.取穴：饥点，配穴可取食道、脾、交感、内分泌。手法：将环形皮内针刺入穴点，胶布固定，每次留针1 周，连续治疗10～12次为1疗程。
耳压疗法
在众多的减肥方法中，耳针与耳压是针灸减肥普遍采用的方法，而耳穴压豆又当为首选。耳压法常用处方及操作方法如：
1.取耳穴：内分泌、丘脑、卵巢、脑点、饥点、渴点、神门、胃等穴，每次取4～6穴，各压半粒绿豆后，胶布固定，每周1～2次。通过耳穴压豆的治疗，比较容易调整机体的各种代谢功能，促进脂肪的分解，达到减肥降脂的效果。压豆后能够抑制胃肠的蠕动，并有抑制胃酸分泌的作用，从而减轻饥饿感，使机体的内在功能不断调整，促使新陈代谢加快，能量不断消耗，机体重新建立平衡。耳穴压豆疗法一般30天为1疗程
针灸减肥疗效标准。其中显效为：体重下降5千克以上或腰围减少8厘米以上，有关症状消失；有效为：体重下降3千克以上或腰围减少5厘米以上，有关症状减轻；无效为：体重无下降，腰围无改变。结果表明，在所观察的648例患者中，治疗显效者达270例，占41.7%；有效324例，占50％；无效54例，占8.3%。其总有效率为91.7%。
一位19岁的女学生，从小肥胖，平素体质差，稍一活动即气喘不止，冬天畏冷，夏天怕热，胸痞，纳少，呕恶，无力。舌质淡，苔白腻，脉滑。身高181厘米，体重104千克，体重指数31.8，临床诊断为单纯性肥胖病，辨证为脾虚湿阻。于晓红为她施行了一个疗程的针刺治疗，这位女学生体重下降了11千克，体重指数为28.2；5个月后随访体重为85千克，体重指数为25.9；一年后随访，体重为82.5千克，体重指数25.2。同时，她的相应症状均已消失。
在减肥过程中要求患者一日三餐定时定量，摄取均衡营养，同时配合运动，效果会更好。另外，点穴按摩、穴位埋耳豆可作为配合针灸减肥的辅助手段，不扎针的时候，通过埋耳豆刺激耳穴也会收到一定的疗效。
有以下情况可以采取针灸、埋线或药物治疗：食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；合并负重关节疼痛；肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；不论是否有并发症，经过3、6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5％，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用辅助治疗。值得指出的是，只有在采取了充分的饮食、运动和行为治疗的前提下才考虑药物治疗。
2．药物减重的目标：使原体重减轻5％、10％；减重后维持体重不反弹；使降血压、降血糖、调脂药物能更好发挥作用。
3．不适宜用药物减重的情况：儿童；孕妇和乳母；原有对该类药物有不良反应者；正在服用其他选择性血清素再摄取制剂者；用于美容的目的。
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