肥胖已被世界卫生组织（WHO）认定为疾病，会引发一系列健康问题，例如增加高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心肌梗死、卒中及部分肿瘤等多种慢性病的风险，也可导致社会和心理问题。
肥胖及相关慢性病已成为中国及全球重大公共卫生问题 [1] 。
一、肥胖症原因
从生物医学角度分析，肥胖可理解为遗传、膳食、生活方式与行为、心理因素及其他（如职业、文化程度、社会经济、健康素养、疾病状况及用药情况等）个体因素导致的能量过剩。
同时，环境驱动因素（如环境污染、城市化、食品系统与环境、 城市规划与建筑环境等）、系统动力因素（如政策、经济、社会及政治因素等）在很大程度上也会影响个体行为，从而影响超重/肥胖发生 [2] 。
二、超重/肥胖的诊断标准
身体质量指数（BMI）是国际上测量与诊断超重和肥胖使用最广泛的指标。
国内外研究中主要是使用 BMI 诊断超重/肥胖，使用腰围（WC）诊断中心型肥胖。
中国目前建议使用 BMI ≥ 24.0 kg/m 2 和 ≥ 28.0 kg/ m2 分别诊断成人超重（24.0 kg/ m2 ≤ BMl < 28.0 kg/ m2 ）和肥胖（BMl≥28.0 kg/ m2 ），采用腰围男性 ≥ 90.0 cm、女性 ≥ 85.0 cm 诊断成人中心型肥胖 [3, 4] 。
WHO、中国关于成人超重或肥胖诊断标准临界值整理如下图：
三、肥胖症治疗策略
非药物治疗
非药物治疗包括生活方式干预（主要包含营养、 运动和行为方式干预等）、精神-心理支持、精准营养与肥胖治疗。
药物治疗
药物治疗是肥胖治疗的重要手段之一。生活方式干预效果不佳时，经评估有明显胰岛素抵抗或其他相关代谢异常，可考虑用药。
2016 年版《美国临床内分泌协会和美国内分泌学会肥胖诊疗指南》指出 [5] ，针对 BMI ≥ 30 kg/ m2 或 BMI ≥ 27 kg/ m2 合并肥胖相关并发症之一的成年患者，建议在生活方式和行为干预基础上应用药物减重治疗。
2021 年版《中国超重/肥胖医学营养治疗指南》建议成人 BMI ≥ 28 kg/ m2 或 BMI ≥ 24 kg/ m2 且合并高血糖、高血压、血脂异常等危险因素，经综合评估后，可在医生指导下选择药物联合生活方式干预 [6] 。
手术治疗
目前手术主要适用于成人或 16 岁以上重度肥胖个体，术前需对患者进行多维度评估，术后要坚持长期随访，继续科学的生活方式干预管理。
经生活方式干预和药物治疗体重质量难以控制，且至少伴有两项代谢综合征或存在肥胖相关并发症时，才可考虑手术治疗 [7] 。
四、国内外批准减肥药有何不同？
国外 FDA 批准减肥药物
2022 年 10 月 1 日，《Gastroenterology》（IF = 33.883）刊登了 美国胃肠病协会（AGA）最新发布的 《成人肥胖药物干预临床实践指南》[8] 。
新的循证指南为成人肥胖症的药物治疗提供循证建议。AGA 专家组强烈建议对生活方式干预反应不充分的超重和肥胖（BMI为 30 kg/ m2 ，或 27 kg/ m2 并合并肥胖相关并发症）的成人在生活方式干预之外使用药物治疗。
研究结果发现 [8] ，4 种获 FDA 批准长期使用的抗肥胖药物（AOMs）具有中等或较大的减肥效果（以体重减轻百分比表示），并对「AOMs」 进行了排名，分别为：
司美格鲁肽（2.4 mg）、 芬特明/托吡酯缓释制剂、 利拉鲁肽（3 mg）和 纳曲酮缓释/安非他酮缓释制剂，对比安慰剂组分别可减重 10.8%、8.5%、4.8% 和 3.0%。
考虑到综合获益，对于大多数患者肥胖的长期治疗， 2.4 mg 司美格鲁肽可能优于其他获批的 AOMs。
另外，该 AGA 指南关于奥利司他评价为：
研究显示，奥利司他的减肥幅度被认为是很小的（2.78%）。
相比之下，药物的危害程度被判断为中等，加上奥利司他因不良事件而停止治疗的比率明显更高，因此美国 AGA 专家组不建议肥胖或超重并有相关并发症的个人使用奥利司他。
然而专家小组也认识到，不同的人对减肥和不良反应的重视程度可能不同，对于高度重视微小的减重效果且不在意消化道不良反应的人群，或可考虑奥利司他。
此外，奥利司他的成本更低，对一些患者来说很有吸引力。
美国胃肠病学协会关于肥胖症管理的药物干预整理建议如下 [8]
国内批准减肥药物
非处方药
在中国，目前仅奥利司他获批为非处方药。
奥利司他为胃胰脂肪酶抑制药，是最早（1999 年）获批用于长期治疗肥胖的单药，作用机制为使胃肠道脂肪酶失活，减少膳食中脂肪的吸收，以达到减重的目的。
尽管奥利司他应用时间较早，但事实上，连续服用超过 1 年的患者仍小于 10%，达 2 年者更低于 2% ，主要停药原因为其导致腹泻、油性便等药物不良反应 [9] 。
处方药
其他肥胖治疗的处方药包括 GLP-1 受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽等）、 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）被建议用于肥胖/超重的糖尿病患者， 且需要在医生指导下使用 [10] 。
二甲双胍、 二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂和 α-葡萄糖苷酶抑制剂可适当减轻或不增加体质量。
另外，新《中华人民共和国医师法》规定，在完善评估并知情告知前提下，部分药物可以遵循指南超适应证使用。
今年 6 月 28 日，广东省药学会更新发布了《超药品说明书用药目录（2022 年版）》，新增司美格鲁肽、利拉鲁肽在肥胖症的用法用量 [11] 。
司美格鲁肽、利拉鲁肽、奥利司他特点比较见下图 [11-14]
五、国家医保药品目录情况 [15]
排版 | 阿澈
投稿 | hanxiaodan@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献（上下滑动查看）：
[1] 王友发, 孙明晓, 杨月欣, 等. 中国肥胖预防和控制蓝皮书. 中国预防医学杂志 2022 年 5 月第 23 卷第 5 期 ChinPrev Med, May.2022, Vol.23No.5 ·337·[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2019.
[2] Pan XF, Wang L, Pan A. Epidemiology and determinants of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Jun;9(6):373-392.
[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 成人体重判定: WS/T428-2013 [S]. 北京: 中华人民共和国国家卫生计划生育委员会, 2013.
[4] BaoY, LuJ, WangC, etal. Optimal waist circumference cutoffs for abdominal obesity in Chinese [J]. Atherosclerosis, 2008, 201 (2) : 378-384.
[5] Garvey WT, MechanickJI, BrettEM, etal. Americanas sociationo fclinical endocrinol ogistsand American college of endocrinology comprehen sive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity [J]. EndocrPract, 2016, 22 (7) : 842-884.
[6] 中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会, 中国营养学会临床营养分会, 中华医学会糖尿病学分会等. 中国超重/肥胖医学营养治疗指南 (2021) [J]. 中国医学前沿杂志 (电子版),2021,13(11):1-55.
[7] 王存川, 朱晒红等. 中国肥胖及 2 型糖尿病外科治疗指南 (2019 版 ) [J]. 中国实用外科杂志, 2019, 39(4) : 301-306
[8] Eduardo Grunvald et al, AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults With Obesity, Gastroenterology（2022）.
[9] 蒋亮, 汤旭磊, 关聪会, 傅松波. 肥胖的药物治疗进展 [J]. 中国临床药理学杂志,2021,37(14):1923-1927.
[10] 王友发. 中国居民肥胖防治专家共识 [J/OL]. 中国预防医学杂志:1-19[2022-11-10].
[11] 广东省药学会超药品说明书用药目录（2022 年版）.
[12] 司美格鲁肽注射液药品说明书.
[13] 利拉鲁肽注射液药品说明书.
[14] 奥利司他胶囊药品说明书.
[15] 2022 年国家医保药品目录.返回搜狐，查看更多
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