首项“传统江南饮食”临床干预发现健康饮食模式的代谢获益
2022年5月17日，上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士/王计秋研究员团队与中国科学院上海营养与健康研究所林旭研究员团队合作，完成了首项针对中国地方饮食——“传统江南饮食”的临床干预研究（题：Isocaloric-restricted Mediterranean diet and Chinese diets high or low in plants in adults with prediabetes），研究成果发表于内分泌代谢病领域专业期刊J Clin Endocrinol Metab杂志。
超重与肥胖已成为诸多慢性非传染性疾病的主要病因，但是目前缺乏有效治疗手段。改变生活方式及调整饮食结构，是首先推荐的减肥方案。诸多流行病学研究、临床干预研究或动物模型基础研究基于不同的角度，分别提出可降低体重产生代谢获益的饮食模式，包括“地中海饮食（Mediterranean diet）”、“得舒降压饮食（DASH diet）”、“素食饮食（Vegetarian diet）”、“生酮饮食（Ketogenic diet）”、“北欧饮食（Nordic diet）”、“日本和食（Washoku diet）”等【1】。
这些饮食模式因为宏量营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）以及蔬菜、膳食纤维等构成不同，呈现不同的模式特征。由于缺乏准确的热量记录，流行病学研究往往无法消除不同饮食模式的总热量摄入偏差的干扰。临床干预研究也很难要求所有受试者进食等热量（isocaloric）的食物，仅有极少数研究进行了等热量条件下不同饮食模式“头对头”的比较；但是，即便在这些研究中，也未能做到完全“集中供餐或称喂食策略（feeding study）”【2】。作者认为，在无法实现等热量进食的前提下，比较不同饮食模式的减肥或降糖效果可能并不公平合理。
此外，目前在国际上有影响力的饮食模式均未能纳入中国的饮食特征，中国不同地区间的饮食与代谢性疾病之间的关系也未能得到系统性的梳理。将国际流行的饮食模式直接引进入国内推广，是否具有可行性？抑或，是否存在一种中国饮食模式在符合国人饮食习惯和文化特征的基础上实现与国际推荐健康饮食模式类似的代谢获益？这些都是未知的科学问题，也是临床实践的迫切需求。
通过分析全国不同省份肥胖及其他相关心血管代谢病流行现状【3】、平均预期寿命【4】等指标，瑞金医院宁光院士、王计秋研究员联合中国科学院林旭研究员首次提出“传统江南饮食模式”的概念【5】，明确指出，在长江中下游地区，既往以“大量新鲜果蔬、鱼虾类及豆制品蛋白质、菜籽油等植物油、糙米等非精加工碳水化合物”为主要饮食构成特征，联合“偏好蒸煮、清淡少盐、小份多样”的烹饪方式，形成了具有鲜明地域特色的饮食模式。虽然这种传统饮食模式近年来也受到西方饮食的冲击，但是目前仍保持较好的健康饮食特征。这也是在“江南饮食模式”前加上“传统”限定的原因。“传统江南饮食模式”的概念提出后，得到中国营养学会的推荐，并被写入最新修订《中国居民膳食指南2022》的指南【6】。
“地中海饮食”、“DASH饮食”的心血管代谢保护作用已得到较为充分的证据支持【7-8】。虽然“传统江南饮食”具备健康饮食的基本特征，但是能否发挥代谢改善的作用尚需要临床干预研究的直接证据。超重与糖尿病前期群体是未来糖尿病、心脑血管疾病的“储备军”，近一半中国成年人面临其中一个问题【9】。较长病程的2型糖尿病患者，高度强化的生活方式干预的获益并不明显，即便达到降重目的也未能减少全因死亡率【10】，但是“大庆研究”表明，对于糖尿病前期人群，强化生活方式干预能够明显减少全因死亡率【11】。因此，对这样一个庞大的代谢紊乱早期群体探索“传统江南饮食”的干预（减重降糖）效果，具有重要的临床价值和公共卫生意义。
在这项研究中，作者选择了三种饮食模式——“地中海饮食”、“传统江南饮食”、“当下对照饮食”，分别对应国际上广泛推荐的健康饮食、中国健康饮食代表之一、以及当下城市日常饮食。为了消除食物热量对饮食模式效应的影响，我们采用了等热量限制方案（减少25%热量摄入），所有男性受试者每日热量设计为1600kcal、女性为1300kcal。通过营养师根据时令设计食谱、中央餐厅统一烹饪配送餐食、调查人员现场监督剩余食物、App上传登记零食信息等措施保障每天等热量摄入的严格要求，干预期间3组实际摄入热量相同。在为期6个月的干预期内，所有受试者在工作日的5天内仅接受干预餐食、周末2天自由进餐（即“5+2方案”）。为了扣除活动量差异的影响，每名受试者佩戴可穿戴设备记录每日活动量；为了连续检测体重，研究人员为每名受试者统一配发体重秤，借助App可每日自动上传体重信息。在基线、第3个月末及第6个月末，分别完成磁共振（MR）扫描定量腹部脂肪、口服糖耐量试验（OGTT）、12天连续动态血糖监测（CGM）。
这是一项平行臂随机对照研究，总计纳入253名25-60岁、身体质量指数（BMI）> 24.0 kg/m2、 空腹血糖 > 5.6 mmol/L的中国成年人，随机分入上述3个等热量饮食限制组：地中海饮食组（n = 84），传统江南饮食组（n = 85），或者当下对照饮食（n = 84）。在上述三组，“碳水化合物:脂肪:蛋白质”的构成比（%）分别为：“43:37:20”、“50:30:20”、“43:37:20”，食物具体成分信息详见正文[原文链接]。主要观察终点为体重下降与血糖稳态波动，80%的受试者完成了为期6个月的干预试验。
试验结束，三组体重均明显下降：“地中海饮食”组平均下降5.72kg（-7.2%），“传统江南饮食”组为5.05 kg（-6.3%），“当下对照饮食”组为5.38 kg（-6.8%）；但三组间无统计学差异。这提示，在等热量前提下，减重效果类似。换言之，每日摄入总热量减少是体重下降的决定因素，而饮食模式的影响很小。三组间空腹血糖、空腹胰岛素、Matsuda指数（胰岛素敏感性指标）、血脂等心血管代谢指标等均无显著差异。
与等效降重不同，CGM监测结果显示：“当下对照饮食”组比“地中海饮食组”的“葡萄糖低于目标范围时间（TBR，葡萄糖 < 3.9 mmol/L；与低血糖风险相关）【12】”明显延长（P = 0.024），而较“传统江南饮食”组也有延长趋势（P = 0.065）。在男性受试者亚组，“当下对照饮食”的TBR时间明显长于“地中海饮食”及“传统江南饮食”（P = 0.013）。这表明，即便体重下降相近，各组的血糖稳态改变却存在明显不同：在宏量营养素比例相同的条件下，部分归因于减少了精加工碳水化合物的摄入，“地中海饮食”较“当下对照饮食”明显缩短了TBR时长；但是即便在碳水摄入量高出7%、脂肪摄入量减少7%的条件下，“传统江南饮食”较“当下对照饮食”的TBR时间也明显缩短。因此，“传统江南饮食”在预防低血糖风险方面的效能与“地中海饮食”类似。
有意思的是，相较“当下对照饮食”，“地中海饮食”在减少低血糖风险的同时，却有倾向增加了餐后高血糖风险（葡萄糖高于目标范围时间TAR延长，即葡萄糖 > 10.0 mmol/L的时长；TAR与高血糖风险相关【12】）（P = 0.05）。此外，“传统江南饮食”的夜间血糖波动（nighttime SD）明显小于（或优于）“地中海饮食”（P = 0.02）。可见，“传统江南饮食”具有维持血糖稳态（尤其是夜间）的优势。
在次级终点方面，最意外的发现是，经过6个月等热量限制干预，三组的血压均有较大幅度的下降，以收缩压为例，“地中海饮食”组平均下降9.5 mmHg、“传统江南饮食”组下降10.6mmHg、“对照饮食组”下降9.0 mmHg。这提示，通过限制热量摄入、降低体重，在较短时间内可取得明显的降压获益。
需要指出，本研究还存在一些不足之处。虽然“feeding study”能够最大程度控制热量、成分干扰，但是由于操作难度最大，长期干预的可行性较低【2】；尽管在同类型研究中，本项目干预人数已属规模最大（253人）、干预时程最长（6个月），但是相较一些有广泛影响的“开放性（未集中供餐，仅提供饮食指导）”饮食模式干预研究，如POUNDS LOST研究【13】，本研究的人数仍然偏少、干预时间偏短。未来研究可以尝试“早期强化feeding + 后期饮食指导”的干预设计，以增加延长干预时间的可行性。需要指出，“传统江南饮食”作为一种饮食模式概念，研究刚刚起步，其具体成分及构成比例均有较大的优化提升空间，也期待更多的流行病学及干预研究能够共同探索本土饮食模式的最佳方案。另外，便秘是限制热量减肥最为常见的副作用，三组间未见明显差异；“地中海饮食”组有一例志愿者因海鲜过敏而退出研究。
最后需要强调，热量限制（caloric restriction）、饮食模式（dietary pattern）、进餐时间区段（feeding timing）是目前饮食营养干预研究的三大核心问题。本项研究及其他研究均支持“热量限制”是减重的决定性因素，而饮食模式影响甚微或未见额外贡献。最近，南方医科大学张惠杰教授团队研究结果亦表明，在限制25%热量（男性1500-1800kcal/天、女性1200-1500kcal/天）条件下，相较12小时内完成进餐，8小时内完成进餐未能进一步降低体重【14】，为回答“进餐Timing对减重影响”的问题首次给出了可靠的临床证据。未来，在等热量限制的基础上，Pattern和Timing改变是否可以带来额外的心血管代谢获益，同样值得关注，且具体机制也需要更为深入的研究。
中国科学院上海营养与健康研究所罗耀淦博士、孙亮研究员，上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科王计秋研究员、顾卫琼主任医师为论文的并列第一作者，宁光院士、林旭研究员、王计秋研究员为论文的共同通讯作者。
感谢上汽大众汽车有限公司志愿者的参与，感谢参与此项目的所有营养师团队、中央餐厅工作人员、现场监督人员和所有参与此项目的研究人员，感谢哈佛大学陈曾熙公共卫生学院胡丙长教授、梁黎明副教授、拉什大学医学院刘晓冉副教授教授对此项目课题设计提出诸多建设性意见。
原文链接：
https://doi.org/10.1210/clinem/dgac303
参考文献
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3. Xu, Yu et al. “Prevalence and control of diabetes in Chinese adults.” JAMAvol. 310,9 (2013): 948-59. doi:10.1001/jama.2013.168118
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