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这样做，居民健康档案想不真实都难！

泰然健康网
2024-12-28 23:04

基层公卫人即将迎来2020年上半年的基本公共卫生服务项目绩效评价工作，居民健康档案评价专家会在基层医疗卫生机构现场核查居民健康档案数量、档案真实性、档案规范性、档案动态使用情况等。然而，在核查基本公共卫生服务12类项目中，基层医疗机构出现最多的问题是居民健康档案的真实性。

今天，笔者在这里重点谈一谈评价专家是如何在现场对居民健康档案真实性进行核查的。希望大家能把关细节，做好居民健康档案工作。

首先，给大家简要介绍一下《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），规范包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管。

居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。

填写居民健康档案最容易犯的错

前面似乎是赘述了许多看似和居民健康档案真实性核查不相关的内容，实则是为下面居民健康档案真实性核查做好铺垫。

评价专家到达现场后怎么查？查什么？一般专家会从被评价的基层机构中随机抽取若干名不失访且已经复核居民健康档案的人员，进行真实性核查表，专家会通过电话（面对面）与核查对象的个人基本信息表进行比较，除下面第一项之外，任何一项访谈情况与健康档案不符，即视为不真实。

1.访谈情况与个人基本信息表相符：个人基本信息提供情况与信息表记录一致，包括承认检查（自己提供血型），有血型记录；承认签字，有签字记录；否认检查（自己提供）血型，无血型记录；否认签字，无签字记录；药物过敏史和既往史相符。

2.否认检查（自己提供）血型，有血型记录。

3.否认签字，有签字记录。

4..药物过敏史、既往史不符。

药物过敏史：表中药物过敏史主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其它其它药物过敏，一定请在其他栏中写明药物名称。

“药物过敏史”常见不真实原因：这里药物过敏史出现不真实最常见的原因是建档人员在询问核查对象没有以上三种药物的过敏史之后，没有再深挖有无其它药物过敏史——虽然是没有询问到，就顺理成章地认为其无其它药物过敏史。

既往史：疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

“既往史”常见不真实原因：出现不真实的原因是建档人员简单询问过核查对象之后，仅仅对纳入管理的高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病等患者进行记录；对患有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、恶性肿瘤、肝炎、其它法定传染病，职业病等患者不询问、不管理、不记录。

家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。没有列出的请在“其他”中写明。

“家族史”常见不真实原因：出现不真实的原因是建档人员不询问，记录也不详细。还有一个就是核查对象本身的原因，出于升学、参军、就业、婚嫁等保护家庭成员角度考虑，有意隐瞒家族史。

做好居民健康档案管理非一日之功，如何有效破解专家询问与核查对象回答不符的问题，关键是建档人员要仔细询问、良好沟通、认真填写、如实记录。

每一份居民健康档案犹如高楼大厦之基础，在居民健康档案建立初期把关不严的后果相当严重，会直接导致居民个人基本信息真实性差、可信度不高、档案利用率低。

以此为基础建立起来的健康档案，终将会成为一堆“假档”没有任何利用价值；以此为基础筛查出来的各类重点人群，终将会成为一堆“假人”经不起任何推敲；在此为基础上报的各种人群管理率，终将都会成为一堆“假数据”，危害之大不言而喻。

除了公卫人员自己把关外，因居民健康档案管理是一项巨大的系统工程，做实居民健康档案更是需要基层公卫人的齐心协力、同舟共济。“只为成功想办法不为失败找借口”，希望通过笔者上面的问题分析，大家能进一步做好居民健康档案工作。