防范透析中低血糖，这些措施值得学习
血液透析是尿毒症患者主要的治疗方式，绝大多数的尿毒症患者依靠血液透析维持生命。血液透析每次的治疗时长一般为3～4h。血液透析通过透析器的弥散作用清除体内葡萄糖，会影响患者的能量供应，增加体内葡萄糖的丢失，导致部分患者出现饥饿感，增加发生低血糖的风险。
对于血液透析中的低血糖并发症，我们要落实医护患一体化健康管理模式，做好防范透析中低血糖的措施，才能更好的保证患者安全，提升护理质量。
血液透析中的低血糖
血液透析中低血糖是血液透析治疗过程中常见的并发症，尤其是合并糖尿病的透析患者，此类患者的糖代谢紊乱更易出现。血液透析治疗过程中如反复出现低血糖症状会导致患者产生不良情绪反应，如恐惧、焦虑、不安等，同时会加重家属的心理负担。
研究数据显示，近40%患者常无自觉症状，多因出现饥饿感、心慌、胸闷、眩晕、出汗等症状被发现和诊断，严重者可发生意识障碍，昏迷甚至危及患者生命。所以患者透析过程出现低血糖反应后应立即采取有效措施对症处理，避免患者低血糖的发生，提高患者透析治疗的舒适性及安全性。临床表现为头晕，出冷汗，饥饿感，心慌，手抖，乏力，烦躁，视物模糊等，严重出现突然意识丧失，肌肉痉挛，血压下降。
血液透析中低血糖防治对策中关键的一条是：透析前询问患者进食情况，透析前有无进食、进食量、进食食物种类，如未进食或进食过少，应在透析约一小时鼓励患者适量进食。这类患者主要应该吃一些能提高血糖的食物，如馒头、面包、藕粉、透析专用曲奇饼干等淀粉类食物，必要时可以备些糖果。
请谨遵医嘱，经医生批准后进行，万不可擅作主张。
血液透析中发生低血糖的原因
血液透析中低血糖并没有纳入很危急的透析急性并发症范畴，往往被临床忽略，一旦发生也会引起较为严重的后果。透析中低血糖发生原因往往和透析患者的个体因素相关性较大，比如患者的基础疾病，年龄，饮食习惯，糖尿病患者注射胰岛素的遵医嘱用药依从性等。因此，进入血透室上机治疗前，应对患者有个初步情况的了解。
对患者进行基础剂量胰岛素注射，对患者饮食习惯进行评估，了解患者是否存在恶心、食欲不振、呕吐等情况。血液透析过程中护理人员严密观察患者生命体征、是否出现低血糖等症状。血液透析一段时间后，透析使毒素清除、代谢性酸中毒纠正，从而使胰岛素抵抗得到改善；肾衰晚期残余肾功减少，胰岛素清除率下降；部分患者饮食控制过严；降糖药物调整不及时；加上每次透析周期中会丢失20~30g葡萄糖，更容易引起低血糖。
临床中总结出一些透析中低血糖的原因包括：1）葡萄糖能自由通过透析器膜；2）降糖药物的作用；3）升糖激素减少；4）胰岛素拮抗作用下降；5）组织对胰岛素敏感性增强；6）透析前进食不足，运动量增多；7）营养不良，胃肠道症状明显（呕吐、腹泻等），极易造成透析中低血糖发生。8）糖尿病患者、老年患者易发生透析中低血糖。
如何预防低血糖？
血透室的重要工作内容之一的项目就是做好患者的健康教育内容，绝大多数透析中心采用的医护患一体化的管理模式，即一个患者有着自己的责任医师和护师，医护人员负责透析肾友的透析健康管理，包括饮食指导、用药指导、运动指导、透析并发症管理、即时联络和健康随访等。
因此，对于责任制健康管理模式，我们的透析医生和护士要对自己的所管的病人有所了解——患者的基本信息，联络方式，网络宣教接受力，基础疾病，年龄，饮食习惯，营养状况，胰岛素用药情况等等。
对于医护人员，我们要求进行以下一体化管理措施：
1）筛查出组内低血糖易发人群及诱发因素，提高对易发人群警惕性关注；
2）值班医护人员必须掌握辨别低血糖的临床症状，特别是老年患者无症状低血糖，加强治疗过程中早期监测，责任护士在治疗过程中要注意巡视，对于低血糖易发人群要进行血糖监测；
3）值班医师及护士要加强对有可能发生低血糖的患者实施预见性干预护理措施，如督促进食含糖食物、预防性静脉推注50％葡萄糖注射液；
4）重视血液透析前患者的饮食、降糖药、胰岛素使用、 血糖监测方法及血糖控制。
5）对于危重症透析患者，值班医师要进行间隔血糖监测的医嘱，必要时候可缩短时间，根据检测结果进行50%葡萄糖的推注。
6）值班医护人员要加强患者及家属健康教育，强化患者家属的监督作用，提高患者依从性；加强对患者低血糖相关知识的健康教育，强调血液透析引起低血糖的原因以及患者在透析中应该如何预防，告知患者随身携带糖块或点心等含糖食物。
7）对患者反复强调，透析中有任何不适需要及时向医护人员报告，切勿隐忍不言造成严重后果；如果您了解自己低血糖发生的时机，请主动告诉自己的责任医护人员，及时监测血糖水平。
发生低血糖后如何管理？
已有研究报道，糖尿病患者透析间期血糖控制在6.1～7.0mmol/L，有利于预防透析中低血糖的发生。这可能颠覆我们对低血糖的认识，在临床工作和带教过程中，要注意自己的所管理糖尿病患者。
目前国内外采用的防治透析中低血糖的主要措施为干预胰岛素的使用和应用含糖透析液。但由于目前国内大多数透析中心不再采用含糖透析液，因此需要主管医师对患者的血糖水平进行胰岛素用量的调整；而透析治疗中则需要责任护士遵医嘱为患者进行必要的血糖监测，最关键的是做好透析中的巡视，注意病情和透析感受的询问。
糖尿病患者全身肾素-血管紧张素系统(RAS)活性是下调的，而高糖刺激下的肾脏局部RAS活性增加是加重DN的关键因素，不利于ESDN患者残余肾功能的保护。单独采取含糖透析液有一定疗效，但存储困难，易被细菌污染，而且瞬时即配和低温配液在透析中心可操作性受限，所以我们采取应用无糖透析液、透析前减停胰岛素及透析中推注50％葡萄糖注射液的防治低血糖措施。
在临床中，对于糖尿病患者透析中第2小时静脉推注50％葡萄糖注射液，同时结合其他护理措施，可有效降低透析中低血糖的发生率，杜绝了透析结束低血糖引起的意外事件。
对于糖尿病肾病患者血液透析中低血糖防治流程，可参考以下是中华护理杂志2015年2月期刊发表的内容。
参考资料：
1.柴剑丽，中华护理杂志，糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进
2.郭桂，中华护理杂志，血液透析过程中患者饮食干预的研究进展
3.Abe M等，血液透析患者发生血糖调节紊乱的病理生理机制以及目前的治疗策略综述
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