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糖尿病患者发生酮症酸中毒竟是它惹的祸！

泰然健康网
2024-12-29 08:09

患者老年女性，2天前突发心慌、头晕，伴恶心，症状持续2小时，于2023-09-13 11:09，以“冠心病”收入院。既往糖尿病病史10余年，不规律监测血糖，血糖控制不佳。入院时化验检查：09-13糖化血红蛋白9.7%

护理评估：

患者神志清，精神可，体质指数24.2kg/㎡，诉近期口干，饮水量明显增多（每日饮水量约2500ml）。近一个月患者体重从130斤减至124斤。入院后遵医嘱给予二甲双胍、达格列净口服，以降低血糖水平，环磷腺苷葡胺注射液180mg+0.9%NS250ml 静脉滴注。

2023-09-13入院至2023-09-16患者进食情况

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2023-09-13入院至2023- 09-16监测血糖水平如下图: 46331704323364778

2023-09-15 08:30患者述恶心，呕吐一次，责任护士查看患者生命体征平稳，呼吸正常，通知医师，遵医嘱继续观察，并指导患

2023-09-15 08:30患者述恶心，呕吐一次，责任护士查看患者生命体征平稳，呼吸正常，通知医师，遵医嘱继续观察，并指导患者保持情绪稳定，放松心情。09:00查看患者，患者恶心症状减轻，未再呕吐，卧床休息中。

2023-9-16 08:40患者述恶心呕吐，责任护士查看患者呼吸较深，进一步测量吸频呼率为22次/min，随即关注患者呼吸气味闻及烂苹果味，经询问：患者入院后进食量较前减少约1/2，昨晚睡前饮水约50ml后至今未再进食水（今日计划行房颤射频消融术治疗），立即查看资料，发现患者近日血糖水平控制不稳，询问院前血糖水平近期高达18mmol/L，09-13糖化血红蛋白9.7%。护士考虑患者入量减少、恶心、呕吐、院前血糖水平过高，同时口服二甲双孤+达格列净，同时存在糖尿病酮症酸中毒多种诱因，遂立即通知医师查看患者，并遵医嘱急查电解质、血酮体测定。

09:00患者去介入中心行电生理检查+射频消融术，术中11:12接获该患者危急值二氧化碳8.0mmol/L，β-羟丁胺6.80mmol/L。术中随即测血糖6.9mmol/L，给予补液+纠正酮症酸中毒治疗。责任护士考虑患者口服达格列净在围术期存在多种诱发非高血糖性酮症酸中毒的危险因素，遂建议医师停止口服达格列净。

患者于12:35返回病房，立即遵医嘱给予急查血气分析实际碳酸氢盐8.2mmol/L,血液酸碱度7.18，钾离子3.5mmol/L，二氧化碳分压22mmHg，血糖8.5mmol/L，细胞外液剩余碱-20.2mmol/L，全血剩余碱-18.2mmol/L。继续给予患者补液降糖纠酸治疗。

16：00复查电解质、血酮体、血气分析结果回示：二氧化碳7.5mmol/L（危急值），钾离子5.97mmol/L，钠离子123.2mmo/Lβ-羟丁胺6.42mmol/L，实际碳酸氢盐6.9mmol/L,血液酸碱度7.18，二氧化碳分压19mmHg，血糖18.1mmol/L细胞外液剩余碱-21.6mmol/L，全血剩余碱-19.6mmol/L。16:07患者血糖26.2mmol/L，遵医嘱给予生理盐水48.75ml+人胰岛素50u泵入，泵速为2ml/h，严密监测血糖变化。

16:30 请内分泌科会诊考虑患者目前存在糖尿病酮症酸中毒，16:55转内分泌科治疗。

案例分析，反思总结：

1、宁绕百步远，不抢一步险

当患者出现病情变化时，需判断清楚需优先解决的危及患者生命安全的问题，再去进行其他择期手术、治疗等。此患者发生酮症酸中毒伴恶心呕吐，行射频手术存在极大安全隐患：如术中易突发恶性心律失常、意识丧失、心房食管瘘等。

2、知己知彼，百战不殆-----熟知药物不良反应，提前规避风险

护士作为药物管理和使用系统中非常重要的群体，对患者安全这个目标的实现意义重大。随着人口老龄化的加剧，老年慢性病患者的药物使用也越来越复杂，随之而来的就是药物使用相关问题的增加，包括药物不良反应、多种药物的相互作用、使用不当等，我们应提前规避不良反应风险。

患者平日口服二甲双胍、达格列净等降糖药来控制血糖，二甲双胍会引起胃部和腹部不适，出现食欲不振，恶心等不良反应。糖尿病酮症酸中毒属于达格列净已知的严重不良反应，发生时血糖通常<13.9 mmol/L，被称为非高血糖性酮症酸中毒，在治疗期间进行手术、发生感染、停用胰岛素或减少其剂量、限制热量、进食减少、容量不足和酗酒等均可诱发。此患者早期发生恶心、呕吐可能是药物不良反应也可能为酮症酸中毒早期，两者亦可互为影响因素，因此对于此类情况应尽早监测酮体，判断识别患者是否发生酮症酸中毒，以及早进行干预。

(朱燕伟)

参考文献:

[1]王双,詹俊鲲,程梅,等. 中国养老机构内老年人血糖规范化管理专家共识(2021)[J]. 中华老年医学杂志,2021,40(06)：683-694.

[2]中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南（2018)[J]. 中华内科杂志, 2018,57(12):885-893.中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理指南（2018)[J]. 中华内科杂志, 2018,57(12):885-893.

[3]王小凤,刘晶,刘畅,等. 达格列净致糖尿病酮症酸中毒[J]. 药物不良反应杂志,2023,25(07)：444-445.

[4]任烨,吴文君. 成人糖尿病酮症酸中毒临床特征及诊疗规范进展[J]. 中华全科医师杂志,2020,19(06)：549-553.

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