健身房会员健康状况记录表(共2页)
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一、会员基本信息
日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？ □有 □没有
姓名: 性别： 年龄： 生日： 地址：______________
职业： 婚姻与否： 联系电话： 方便致电时间：
请问您是如何得知Xx健身中心？
□朋友介绍 □网页 □老会员 □宣传单 □广告牌
健康状况
您抽烟吗？ 是/否 如果是，一天抽几只？
您喝酒吗？ 是/否 如果是，一周喝几次？
您现在是否服用任何药物？是/否 什么药物？服用原因？
您现在或以前曾患有以下疾病吗？
【 】高血压 【 】心脏病 【 】 哮喘
【 】糖尿、肾脏疾病 【 】肠胃疾病 【 】 腰背颈部疾病
【 】关节疾病 【 】其他
近期您的体重是否有大幅度变化？在 时间增减 公斤。
您觉得自身整体健康状况如何？
饮食睡眠
1. 每天睡觉 小时，睡得好吗？【 】好，【 】中，【 】差。
2. 早餐时间 ，内容： 午餐时间 ，内容：
晚餐时间 ___ ，内容： 加餐时间 ，内容：
健身目标
以下哪项是您的健身目标？
【 】减脂 【 】增肌 【 】 收紧与结实 【 】改善体能
【 】康复调理 【 】减压 【 】 专项运动 【 】其他
您最关注身体的
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