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回顾范本健康评估第三章健康史采集.pptx

泰然健康网
2024-12-30 07:33

第三章安康史采集整理第一节安康史内容一、一般工程：主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位及医疗费支付形式，家庭地址及、联系人与联系方式，入院时间，病历记录时间、病史陈述人及可靠程度等. 整理二、主诉：指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的病症或〔和〕体征及其持续时间. 如“发热、咽痛3天〞.时间不同时应按发生先后顺序记录. 整理三、现病史：病史的主体局部，可按以下内容和程序询问： 1、起病情况与患病的时间：包括起病时间、环境、与本次发病有关的原因、诱因及起病急缓等情况； 2、病情开展与演变：包括患病过程中主要病症的特点、变化及有无新病症出现；整理 3、伴随病症：重点是与主要病症同时或随后出现的其他病症； 4、诊断、治疗和护理经过：起病后就诊情况、治疗及护理措施及效果； 5、发病以来的一般情况：患病后精神、体力状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理能力等情况. 整理四、既往史：包括病人既往安康状况，曾患疾病、外伤手术、预防接种、输血、过敏等. 1、病人对自己既往安康状况的评价：包括一般安康状况，有无慢性病，如高血压、糖尿病病史等； 2、急、慢性传染病史及住院史：询问所患疾病的时间、诊疗、护理经过及转归情况；有无住院经历、原因及时间；整理 3、过敏史：记录是否有对食物、药物或环境因素中的过敏物质等的过敏反响； 4、手术史、外伤史：询问有无手术史，手术时间、原因及名称；有无外伤史，外伤时间、原因、诊疗与转归等； 5、预防接种史：包括预防接种的时间及类型. 整理五、个人史 1、社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间〔尤其是疫源地和地方病流行区〕、受教育程度、经济与社交状况的等； 2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况与时间. 3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯.饮食规律与质量. 4、有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、锋利湿疣等. 整理六、生长发育史 1、生长发育史：根据病人所处的生长发育阶段，判断其生长发育是否正常. 2、月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、经期病症、有无痛经与白带，末次月经日期. 行经期〔天〕初潮年龄月经周期〔天〕末次月经时间或绝经年龄整理 3、婚姻史：包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶安康状况、性生活情况、夫妻关系等； 4、生育史询问妊娠与生育次数及年龄，人工或自然流产次数，有无死产、手术产、围生期感染、方案生育、避孕措施等情况. 整理七、家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女身体安康与疾病情况，特别询问是否患有与病人类似的疾病及遗传性疾病. 整理第二节安康史采集方法与技巧根本方法是：问诊. 一、问诊对象：尽量直接询问病人；二、问诊顺序：指主诉和现病史中病症或体征出现的先后次序；三、问诊技巧整理问诊技巧 1、解除病人的紧张情绪，可先自我介绍； 2、在问诊的两个工程之间使用过渡语言，向病人说明即将讨论的新工程及其理由； 3、根据具体问题采用不同类型的提问〔一般性提问〕； 4、抓住重点，分清主次； 5、重复提问； 6、语言要通俗易懂； 7、引证核实；整理 8、询问病史的每一局部完毕时应进展归纳小结和记录； 9、要实事求是，忌主观臆断； 10、防止暗示性套问； 11、鼓励病人提问； 12、成认经历缺乏； 13、仪表、礼节和友善举止； 14、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励性语言；整理 15、问诊完毕时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示护患合作的重要性； 16、其他〔1〕隐私：对病人的隐私，要保密，低声询问泌尿生育系统病史；〔2〕危重病人〔3〕情绪改变或异常者整理 1〕沉默； 2〕焦虑； 3〕愤怒； 4〕文化程度低或文化背景不同的病人：文化程度低对病痛的忍耐力较强，常不能主动陈述，且对医护人员过于顺从；尊重不同文化背景的人的文化信仰和价值观； 5〕其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要； 6〕问诊时间一般不超过40分钟，不少于10分钟. 整理