酒精性肝病
概述
长期过量饮酒引起的慢性中毒性肝损伤 疾病严重程度与饮酒量和饮酒史长短有关 右上腹不适、食欲不振、乏力、黄疸等 坚持戒酒，配合营养、药物治疗或肝移植疾病定义
酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)，又叫酒精肝，是指因长期过量饮酒而引起的肝脏损害，最初表现为显著的肝细胞脂肪变，后可进展为脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化，短期内严重酗酒也可能导致急性重症酒精性肝炎、慢加急性肝功能衰竭，甚至导致死亡。
本病无传染性，但患者可能合并有病毒性肝炎，应注意后者的传染性。
流行病学
我国缺乏全国性的酒精性肝病流行病学数据，但近年来我国的人均酒精消耗量、饮酒人群比例以及酒精性肝病的患病率均呈上升趋势，均处于全球中上水平。
在5年以上饮酒史的大量饮酒者中，酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化的发生率分别达到50%、10%和10%。同样饮酒量和时间的条件下，女性比男性更易患酒精性肝病。
据文献报道，中国特定地区酒精性肝病的患病率占总人口的2.3%~6.1%。据北京302医院住院患者统计分析，酒精性肝病占比从2002年的1.7%持续上升到2013年的4.6%，同期重症酒精性肝炎患者也增加了2.43倍。酒精性肝病占所有肝病住院患者的比例和酒精性肝硬化占所有肝硬化比例均在不断上升，导致的肝移植患者也在增多。
疾病类型
符合酒精性肝病临床诊断标准的患者，可根据患者肝损伤程度的不同，分为以下几种类型：
轻症酒精性肝病：一种或多种（肝脏生物化学指标、影像学和组织学）检查结果轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学检查可见脂肪肝，肝脏生物化学指标可有轻微异常。酒精性肝炎：可发生在酒精性肝病的各个阶段，主要表现为血清转氨酶、谷氨酰转肽酶水平升高，通常伴有血清胆红素增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞增多。若出现严重的黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病等表现，则为重症酒精性肝炎。酒精性肝纤维化：患者的症状、体征和常规实验室和超声检查等常无特征性的改变，血清肝纤维化指标和肝脏瞬时成像检查弹性值可以增高，进一步须通过肝活检来确诊。酒精性肝硬化：有肝硬化的症状和体征，肝脏瞬时弹性成像检查弹性值显著增高，超声、CT等影像学改变符合肝硬化的表现。病因
酒精对肝脏有明显的毒性作用，酒精性肝病的发生主要与饮酒量和饮酒持续时间有关，但仅有10%~20%的慢性酗酒者会进展为晚期肝病或肝硬化，行为、环境和遗传因素等也发挥一定的作用。
基本病因
饮酒量和饮酒持续时间：酒精性肝病由长期过量饮酒所致，因而饮酒量越大、饮酒时间越长，对肝脏的损害越大。短时间内大量酗酒也可造成肝脏严重损害甚至肝衰竭。
根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤具有阈值效应，即达到一定的饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝脏损伤的风险。
引起酒精性肝病的酒精量存在个体差异，但一般而言，连续5年平均每日摄入酒精（乙醇）过多（男性≥40g、女性≥20g），或两周内大量饮酒（每日摄入酒精≥80g）即可发病。
酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精的比重）
其他因素
除饮酒量和饮酒年限外，饮酒方式、酒精饮料的种类、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素以及营养状况等均影响酒精性肝病的发展。
饮酒方式：空腹饮酒的发病风险高于就餐时饮酒。酒精饮料的种类：饮用啤酒或烈酒发生酒精性肝病的风险性高于葡萄酒。性别：女性对酒精肝毒性的敏感性可能是男性的两倍。种族：中国人代谢酒精的有毒中间产物（乙醛）的乙醛脱氢酶缺乏的比例高于西方国家，喝酒脸红者比西方人多，过量饮酒时更易造成肝损伤。肥胖和超重：会增加患病风险。肝炎病毒感染：慢性病毒性肝炎和酒精有协同作用，在肝炎病毒基础上，饮酒会大大增加肝脏疾病的发生率。营养状况：诸如蛋白质缺乏性营养不良、微量元素异常、维生素A缺乏、维生素E含量降低等，均会引起肝脏疾病的恶化。此外，吸烟可以增加酒精的毒性，而饮茶或咖啡则可减轻酒精的肝损伤。症状
大部分酒精性肝病患者在肝脏严重受损之前不会表现出任何症状。症状一般与饮酒量和饮酒时间及其相关肝损伤程度有关。
初期：为轻度酒精性肝病和酒精性脂肪肝，多无明显临床症状，如果此时戒酒，3~6个月后肝脂肪变和肝损伤可完全恢复正常；加重：随着肝功能损伤程度加重，会发展为酒精性肝炎肝纤维化，可有乏力、食欲不振、肝区不适，甚至黄疸（脸色和眼睛发黄）和水肿（双下肢及脚踝、脚部较明显）等症状；
晚期：将发展为酒精性肝硬化，出现一系列典型表现和并发症，此期肝脏损伤不可逆，但立即停止饮酒可以防止对肝脏进一步的损伤。
典型症状
酒精性脂肪肝：患者常无临床症状，少数可出现非特异性表现，包括食欲下降、疲乏、腹泻、腹胀、肝区不适等症状。酒精性肝炎：常发生在近期（数周或数月内）出现饮酒后肝区疼痛，表现因肝组织的损害程度而异。随着肝脏损伤程度的加重，患者可腹痛、食欲不振、黄疸、皮肤瘙痒、低热或高热、寒战等症状。酒精性肝硬化：与其他原因引起的肝硬化表现类似，即以门静脉高压和肝功能减退为主，可表现为腹水、门-腔侧支循环开放（食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、内痔等）、脾肿大、消化吸收不良（食欲减退、恶心厌食、腹胀、吃荤食后腹泻等）、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、消化道出血、容易出血和瘀血等。伴随症状
可伴有营养不良和慢性酒精中毒的表现，如意识障碍、昏迷等精神神经症状。约10%的饮酒人群发生慢性胰腺炎，可表现为反复发作的上腹痛、脂肪泻、糖尿病、胰腺假性囊肿或钙化。
就医
酒精性肝病甚至发展到肝硬化阶段亦可无明显的症状，长期过量饮酒者应自觉定期检查肝功能和肝脏超声波。病史、肝功能检查、影像学检查、病理学检查等可帮助判断酒精性肝病及其严重程度，有利于及时评估预后和积极处理。
就医指征
长期饮酒者如果出现食欲不振、黄疸、水肿、腹部肿胀、腹泻、发热、皮肤瘙痒、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、明显消瘦、消化道出血、神经精神症状等表现，就应该及时就医。另外，长期饮酒的人群，即使无任何不适，也应定期就医检查肝功能生化指标、肝脏超声和肝脏瞬时弹性成像，以便及时发现肝功能异常以及脂肪肝和肝纤维化。
诊断流程
诊断应考虑到：
是否过量饮酒；是否存在肝病；
肝病是否与饮酒有关；
是否合并其他肝病；
如诊断酒精性肝病，应确定其临床病理属哪个阶段。
当考虑酒精性肝病时，医生首先会询问症状和病史，就诊时患者必须如实的告知医生饮酒量以及饮酒年限，然后进行抽血化验以及影像学检查（包括腹部超声检查、肝脏瞬时弹性检查，甚至CT和磁共振成像），以此做出初步诊断，必要时医生还会建议患者进行肝脏活组织检查以进一步明确诊断，如果怀疑有食管胃底静脉曲张时还需进行胃镜检查，疑似肝癌者还需检测甲胎蛋白等血清肿瘤指标。
诊断标准
1. 有长期饮酒史（＞5年，折合酒精量男性≥40g/d、女性≥20g/d），或2周内有大量饮酒史（折合酒精量>80g/d），还应注意性别、遗传易感性等因素的影响。
2. 可无症状，或有恶心、干呕、呕吐、右上腹胀痛、食欲减退、乏力、腹泻、体重减轻、黄疽等非特异性症状，随着病情加重，可有神经精神症状以及蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等。
3. 血液天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、凝血酶原时间（PT）以及平均红细胞容积（MCV）等指标升高，其中AST/ALT比值>2 ，GGT、MCV升高是酒精性肝病的特点，戒酒后这些指标可明显下降，12周内基本恢复正常有助于明确诊断。
4. 肝脏超声或CT检查有脂肪肝或肝硬化的典型表现，肝脏瞬时弹性成像仪检查可有弹性值（E值，又称LSM值，反应肝纤维化）和受控衰减参数（CAP值，反应肝脏脂肪变）增加，这是非常专业的术语，用于描述肝脏的正常形态是否还存在。
5. 排除嗜肝病毒（常见有乙肝病毒、丙肝病毒）的感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等。
符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊为酒精性肝病。分型诊断见前述疾病类型。最终的诊断由临床医生综合考虑判断。
就诊科室
消化内科或肝病科
相关检查
病史和体检
详细的病史采集和体检是诊断酒精性肝病的临床基础。患者需要回答医生的如下问题：
基本情况：包括患者的年龄、职业、是否吸烟、是否饮酒等等。病史和个人史：要特别了解患者的饮酒量、饮酒年限、饮酒种类、每日摄入量以及饮酒方式和是否经常喝醉等。自觉症状和体征：医生会问患者是否有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、发热、皮肤瘙痒、脱发、消化道出血等症状，并检查患者有无黄疸、水肿、蜘蛛痣、肝掌等表现。肝功能检查
肝功能检查是诊断酒精性肝病的重要依据，酒精性肝病患者的血液天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBil）、平均红细胞容积（MCV）等指标常升高。其中AST/ALT比值>2、GGT显著升高、MCV升高为酒精性肝病的特点。
影像学检查
超声检查：可检出脂肪肝、肝硬化，明确有无肝脾肿大、肝脏占位和腹水。瞬时弹性成像：可通过肝脏受控衰减参数（CAP值）和弹性值（E值，又称LSM值）诊断和评估肝脏脂肪变和纤维化。CAP可以敏感诊断轻度脂肪肝，而E值则对显著肝纤维化特别是肝硬化的诊断价值大，但都需结合其他指标综合判断，以免出现假阳性。CT 检查：可检出酒精性脂肪肝和肝硬化，同时还可以发现门静脉高压以及静脉曲张、腹水、肝脏癌变等征象。磁共振成像（MRI）检查：与 CT 检查相比，MRI 检查拥有更高的软组织分辨率，对小肝癌的检出率较高；磁共振波谱分析和磁共振弹性成像技术定量评估脂肪肝和纤维化具有较高的准确性和重复性。组织病理学检查
这是明确酒精性肝病及其疾病分期的可靠方法，也是判断疾病严重程度和预后的重要依据。但这是一项有创伤的检查，需要医患详细沟通后决策。
该检查在上腹部腹壁的局部麻醉状态下进行，将一根细针快速穿过皮肤并插入肝脏再抽出，以获得肝脏组织的样本（细针穿刺，见下图），然后由病理科医生在显微镜下观察肝脏活检组织，以确定肝脏损伤的程度及其可能的原因，并可评估肝脏疾病的精确阶段和预后。
鉴别诊断
饮酒史是诊断酒精性肝病的必备条件，通常根据患者长期过量饮酒史，结合典型的血液化验等检查结果，特别是戒酒后的动态变化，多可做出正确诊断。然而，仍需除外或证实是否合并非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病等其他类型的肝病。
酒精性肝病和病毒性肝炎关系密切，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎患者长期饮酒更易患酒精性肝损伤，反之，酒精性肝病患者也更易感病毒性肝炎。
其他肝病导致肝功能较差也使饮酒者更易发生酒精性肝病，因此酒精性肝病可能与非酒精性脂肪性肝病等其他肝病同时存在，共同导致肝硬化、肝癌和肝衰竭。
治疗
酒精性肝病的治疗原则包括戒酒和防治戒断综合征。同时，饮食治疗以改善营养不良或肥胖症，防治维生素和微量元素缺乏； 应用抗炎保肝药物治疗酒精性肝炎和肝纤维化，以阻止肝病进展；对症治疗酒精性肝硬化并防治并发症；重症酒精性肝炎患者可能还需要应用糖皮质激素抗炎治疗。
急性期治疗
主要指酒精性肝病患者新近发生了中重度甚至重症酒精性肝炎，需要住院进行综合性治疗和监护，以减少近期死亡率。
一般治疗
戒酒
戒酒是治疗酒精性肝病的关键措施，所有患者都必须戒酒，这可以帮助改善预后，改善肝损伤的程度，降低门静脉压力，延缓肝纤维化的进展，提高患者生存率。
戒酒困难的患者可以逐渐减少饮酒量，并可口服巴氯芬治疗。
酒精依赖者应注意预防和管理酒精戒断综合症，可以用镇定剂治疗，从最后一次饮酒算起，最初的48小时戒断症状最为严重，持续3-7天症状可消失；部分患者在戒酒后会出现睡眠障碍，1个月后多可自行好转。为了避免酒精戒断综合征的发生，患者也可以采用循序渐进的方式来减少酒精的摄入量。
营养支持
长期酗酒者，常继发营养不良。酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K 及叶酸。
重症酒精性肝炎患者为避免肌肉萎缩，还应考虑夜间加餐。然而，酒精性肝病患者如果存在体重超重、腹型肥胖则需控制总的热量摄入，适当减肥才可以促进肝病完全康复。
药物治疗
糖皮质激素：仅用于重症酒精性肝炎患者，可以提高患者的生存率。保肝抗炎药物：酒精性肝病合并肝酶增高特别是酒精性肝炎患者，可应用多烯磷脂酰胆碱、美多他辛、还原型谷肽苷肽、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸制剂、水飞蓟素、N－乙酰半胱氨酸等药物，增强肝细胞的抗氧化能力，加快肝细胞修复。在医生的指导下选用1～2种保肝抗炎药物，至少坚持服用1年。维生素：酒精性肝病患者往往有维生素和微量元素缺乏，可以每天服用一种复合维生素制剂，疗程半年至一年。
手术治疗
当酒精性肝病患者肝功能受到严重损伤时，会导致肝衰竭，肝移植是目前治疗不可逆肝衰竭的唯一有效的方法。
经过严格医学评估之后，还需要患者符合以下条件才考虑进行肝移植：
患者已戒酒并接受积极治疗，重症肝炎和肝衰竭仍无好转；患者身体状况良好可以接受肝移植手术；手术前要求患者已经戒酒，且患者承诺将永久戒酒；患者无其他脏器的严重酒精性损害。预后
导致酒精性肝病患者预后不良的三大因素：未能及时戒酒、已经发生肝硬化以及重症酒精性肝炎。
酒精性脂肪肝患者若及时戒酒，脂肪肝和肝酶异常可以完全逆转；大多数酒精性肝炎患者若能坚持戒酒亦可完全恢复正常，部分患者继续饮酒则可发展为肝硬化、重症肝炎或慢加急性肝功能衰竭；
戒酒虽不能使酒精性肝硬化逆转但可以减慢疾病进展，延缓或预防肝癌等并发症的发生。
并发症
酒精性肝病患者如果继续饮酒，不进行及时有效的治疗，就会发生一系列严重的并发症，包括食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、感染，原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉血栓等。
食管胃底静脉曲张破裂出血
门静脉高压是肝硬化最常见的并发症，有时也可见于酒精性肝炎患者。如果门静脉血压上升到一定水平，食管胃静脉曲张的血管壁就会破裂出血，这就会导致呕血或便血，急症胃镜检查可明确诊断并进行止血治疗。
腹水相关并发症
门静脉高压症合并血浆白蛋白水平下降时，还可能在腹部和肠道周围积聚液体，也就是腹水。
腹水是重症酒精性肝炎以及肝硬化失代偿的表现，需要低盐饮食、加强营养和休息，并使用利尿剂治疗。腹水会增加感染的风险，也就是可能发生自发性腹膜炎，并可诱发电解质和酸碱平衡紊乱，甚至急性肾损伤和肝肾综合征（肾功能衰竭）。
肝性脑病
肝脏的主要功能之一就是清除从肠道进入血液内的毒素，如果肝脏受到损伤，就会导致血液中毒素增加，进而影响大脑功能的正常发挥，称为肝性脑病。
患者可表现为烦躁、精神错乱、定向障碍、肌肉强直、肌肉震颤、言语困难，甚至昏迷。肝性脑病患者需要及时住院治疗。
感染
肝脏损伤会使免疫系统受损，降低患者的免疫能力，这就增加了患者机体发生感染的机会，主要是自发性腹膜炎以及泌尿系统和呼吸系统感染，需要针对性应用抗生素抗感染。
原发性肝癌
长期过量饮酒导致的酒精性肝病会增加肝癌的发病率，每年约有 3%~5% 的肝硬化患者会发展为肝癌。
日常
酒精性肝病患者应及时戒酒，至少应逐渐减少饮酒量并防治戒断综合征；治疗期间或治疗后依然应该定期到医院复查，以便及时发现各种并发症。
家庭护理
家人应给予患者心理支持和监督，帮助患者减少饮酒量和早点戒酒，并防止戒酒后再饮。患者在戒酒初期可能出现酒精戒断症状（如震颤、不安、烦躁、出汗、恶心、呕吐、谵妄、幻觉、摸空等，严重者可出现抽搐或癫痫样痉挛发作），此时家人应给予患者特别的照顾，可以酌情应用安定类药物镇定治疗，甚至要送医院救治。关注患者病情进展，如有异常及时就医。监督患者定期去医院复查相关指标。日常生活管理
患者应注意健康均衡饮食，及时补充蛋白质、能量、维生素和微量元素，少食多餐，清淡饮食。适当锻炼以防肌肉萎缩，争取每天大步快走20分钟以上，并做一些阻抗锻炼。服药应严格遵医嘱，避免服用对肝脏有明显损害的药物。尽力戒酒，避免药物与酒同服。日常病情监测
酒精性肝病患者应定期随访，监测其在戒酒过程中有无戒断综合征以及是否还在饮酒；是否规律应用药物以及药物疗效如何；酒精性肝硬化的患者是否发生了肝癌等并发症。
预防
不饮酒或长期坚持戒酒是预防酒精性肝病发生和发展最重要的措施。
此外，还需要节制饮食，增加锻炼，谨慎用药，并采取相关措施预防病毒性肝炎，从而远离肝炎和肝硬化。
定期体检监测酒精性肝病的进展，重视饮食和用药管理，同时应注意其他肝病的预防与治疗。
戒酒
预防酒精性肝病唯一确定的办法是杜绝酒精摄入，如果必须饮酒，应严格保证适量：对于健康成年人来说，女性和65岁以上的男性每天最多喝20克酒精，65岁及以下的男性每天最多喝30克酒精。
妊娠的妇女，不胜酒力或者在少量饮酒后便出现恶心、呕吐、心跳加快、面色潮红等表现者，以及有酒精性肝病家族史和正在服用头孢菌素等药物的人群，应该严格避免饮酒，包括避免饮用含酒精的饮料。
定期体检
饮酒人群应该定期健康检查，以便及时发现肝酶增高、脂肪肝、肝纤维化。
饮食管理
定期评估营养状态，营养不良患者需保证热量和蛋白质的供给并睡前加餐，额外可补充各种维生素和微量元素；肥胖患者则需节制饮食、增加运动，避免含果糖饮料、零食、甜食和夜食。
防治其他肝病
病毒性肝炎及其他肝病对酒精性肝病的进展有促进作用，尤其应保护自己免于感染丙型肝炎和乙型肝炎。
饮酒时应谨慎用药特别是止痛退热药，以防药物性肝损害。
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