新生儿及产后访视登记表
袈新生儿及产妇家庭访视记录表薅新生儿姓名:编号□□□-□□□□□芃性别薀0未知的性别1男2女9未说明的性别□羈出生日期羆□□□□□□□□羄身份证号莈肈家庭住址莆蒂父亲姓名莁职业膈联系电话蒃出生日期膄母亲姓名膀职业芈联系电话袄出生日期蚂出生孕周周衿母亲妊娠期患病情况:1糖尿病2妊娠期高血压3其他□莇出生情况:1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位芅7其他□/□肀助产机构名称蚈新生儿窒息:1无2有□(Apgar评分:1分钟5分钟不详)膃是否有畸型:1无2有□莂新生儿听力筛查:1通过2未通过3未筛查4不详□薈蒇新生儿出生体重kg芃出生身长cm螃新生儿疾病筛查:1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□芀膆本次访视时间年月日莃本次访视时间年月日羀本次访视时间年月日蚇羅下次随访时间年月日莃下次随访时间年月日莀下次随访时间年月日葿羇下次随访地点蒃下次随访地点螁下次随访地点袇螆随访医生签名薃随访医生签名膂随访医生签名目前体重KgKgKg喂养方式1纯母乳2混合3人工□1纯母乳2混合3人工□1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次ml/次ml/次*吃奶次数次/日次/日次/日*呕吐1无2有□1无2有□1无2有□*大便1糊状2稀□1糊状2稀□1糊状2稀□*大便次数次/日次/日次/日体温℃℃℃脉率次/分钟次/分钟次/分钟呼吸频率次/分钟次/分钟次/分钟面色1红润2黄染3其他□1红润2黄染3其他□1红润2黄染3其他□黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□1面部2躯干3四肢4手足□1面部2躯干3四肢4手足□前囟cm×cmcm×cmcm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□1正常2膨隆3凹陷4其他□1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□鼻1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□口腔1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□四肢活动度1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□颈部包块1无2有□1无2有□1无2有□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□1未见异常2湿疹3糜烂4其他□1未见异常2湿疹3糜烂4其他□肛门1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□转诊建议1无2有原因:□1无2有原因:□1无2有原因:□机构及科室:机构及科室:机构及科室:指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□产妇姓名:编号□□□-□□□□□体温℃℃℃血压/mmHg/mmHg/mmHg一般健康情况一般心理状况乳房1未见异常2异常□ 1未见异常2异常□ 1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□ 1未见异常2异常□ 1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□ 1未见异常2异常□ 1未见异常2异常□伤
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