学生入学健康档案表
学生入学健康档案表
上传人：co****y 文档编号：477625 上传时间：2020-09-02 格式：DOC 页数：1 大小：38.50KB
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1、学生入学健康档案表学生家长： 您好! 本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密） 家长未告知学校学生有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当发生事故，校方不承担责任。学生基本资料班级_姓名 性别_民族_出生年月日：_年月日身分证号码：_籍贯：省_市_县通讯地址
2、：_家庭电话： 父亲姓名： 手机号码：_ 母亲姓名： 手机号码：_ 其它联络人： _ 联系电话：_ 家长是否与学生同住一处，请在“”内打: 是 否学生健康史 一、你孩子现在的身体状况如何？请在“”内打。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病二、你孩子现在或曾有下列病症吗？请在“”内打。 疾 病 类 别发生时间目前状况 心脏病 肾病 糖尿病 癫痫 脑炎 高血压 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 麻疹 水痘 腮腺炎 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它 请注明疾病名称_年_月_日仍治疗中己痊愈 手术史 手术名称：_年_月_日仍治疗中己痊愈 药物或食物过敏史_ 过敏药物及食物名称：_ 残障者请注明部位及级别：_三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填写上疾病名称 ，患者与学生关系说明 说明：上述资料请据实填写，在对应内划“”，并请家长签字。无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。请一律用黑色中性笔填写。家长签字：年月日 鄂尔多斯市康巴什新区第五小学
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