健康状况自我评估标准标准表格格
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健康情况自我评估表
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1．体力活动度
1分O分
您能否保持每礼拜有3～4次的运动，每次
起码30分钟?有没有
(2)在运动前后，能否有暖身的准备活动?
有没有
您的体质指数能否在18．5～24之间?
是不是
体质指数一体重(kg)除以[身高(m)
的平方]
(4)大概而言，您能否满意自己的健康情况?
是不是
您能否满意自己的体力情况?
满意不满意
您能否尽可能以走楼梯，来代替电梯或扶
手梯?能否是
得分：
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2．家族病史
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1分O分
在您的祖父亲母亲、父亲母亲、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹中间，能否有以下健康问题?
在40岁从前患居心脏疾病没有
没有有
高血压(缩短压140毫米汞柱，舒张压90
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毫米汞柱以上
(3)
没有有
(4)
没有有
(5)
没有有
(6)
)没有有
糖尿
青光
痛
癌
病
眼
风
症
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没有
有
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得分：
3
．
医
疗
和
自
我
保
健
1分
O
分
(1)
是
否
每
天
使
用
牙
线?
有
没有
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在一年内，您能否起码有一次例行的牙齿
检查?有没有
您足否知道，当受伤或患病时，怎样正确
的自我照料?知道不知道
您能否尽量防止不用要的x线照耀?
是不是
您能否有适合、充分的睡眠?
有没有
过去几年内，您能否认期测血压?
有没有
得分：
4
．
饮
食
习
惯
1分
O
分
您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色?
有没有
您能否曾试试某些特别或一时流行的饮食?
有没有
进餐时，您能否有增添或沾食酱油、盐、胡椒盐或其余调味品的习惯?
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有没有
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您能否尽量减少甜食，特别是糖果、汽水、饮料，并防止加糖?
有没有
您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、
米饭、奶制品)?有没有
您足否尽量减少动物性脂类摄入(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)?
有没有
您足否尽营减少胆固醇含量高的食品(比如窿、肝脏、肉类、蚌类等)?
有没有
8)您能否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?
有没有
您吃鱼和鸡肉的次数，能否多于牛肉、猪
肉?是不是
您能否尽量摄入含饮食纤维量高的食品
(比如：蔬菜、水果、全谷类)?
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是不是
得分：
5．烟、酒和其他药物使用
1点0点
您能否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或
服用其余药物?没有有
您能否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量?有没有
您的家人或朋友，有否建议或诉苦您的饮酒量，或是服用某种药物太多?
没有有
当您饮酒或服用某些药物时，能否会有没法记忆起某些事情的现象?
不会会
您能否会借由饮酒或服用药物，来办理自己生活上的压力，或是其余问题?
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