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个人健康申报表.docx

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2025-04-12 06:34

个人健康申报表.docx

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1、个人健康申报表 1、姓名：身份证号码： 2、性别：口男□女 3、报考岗位： 4、近14天内居住地址： ② ③ 5、目前健康码状态：口绿码口黄码口红码 6、近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状：口是口否 7、近14天内曾去过医院就诊：口是（如是，诊断疾病：）口否 8、宁波考生：是否去过宁波外其他地区：口是口否如是，请填写具体地区：；乘坐交通工具返甬： □火车口飞机口大巴车口自驾口其他非宁波考生：抵甬方式： □火车口飞机口大巴车口自驾口其他乘坐时间：；车次/航班号座位号：； 9、

2、近14天内是否有以下情况： 9.1 健康码不全是绿码：口是口否 9.2 国内高、中风险地区旅居史： □是口否 9.3 境外旅居史：口是口否 9.4 与境外返甬人员有过接触史：口是口否 9.5 香港、澳门旅居史： □是口否 9.6 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、无症状感染者）有过接触史：口是口否 9.7 最近是否做过核酸检测 □是口否如做过检测，结果为： □阴性口阳性既往新冠肺炎确诊病例、无症状感染者口是口否手机号：申报人（签字）：申报日期：2022年月日 1 .国内高、中风险地区实行动态调整，具体以国家卫生健康委发布通知为准; 2 .申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。

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