首页 > 资讯 > 健康情况申报卡

健康情况申报卡

泰然健康网
2025-04-12 06:34

健康情况申报卡
您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报近期的健康状况，非常感谢！
姓名性别年龄联系电话
现居住地址：一市县（区）街道（镇）一社
__县（区）月日）
单位）
区（村）（门健康情况申报卡
您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报近期的健康状况，非常感谢！
姓名性别年龄联系电话
现居住地址：一市县（区）街道（镇）一社
__县（区）月日）
单位）
区（村）（门牌号）
从何地（省市_
前来体检，出发时间（年
请完成以下调查：
过去14天内，您是否有以下症状，请在相应“口”中划"匕
口发热（）口咳嗽口嗓子痛（喉咙痛）口肌肉痛和关节痛口
鼻塞口头痛口腹泻口呕吐口流鼻涕口呼吸困难□乏力口其它症状
口无上述症状
过去14天内是否接触过上述症状的人员？
口是 □否
cl
过去14天内是否与国家公布的疫情中高风险地区人员有接触？
□是 □否
过去14天内您是否接触新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者？
□是 □否
cl
您和家庭成员过去14天内是否到国家公布的疫情中高风险地区旅
行或居住？
□是 □否
如有上述经历，请填写旅行或居住的省份、地区及时间。
旅行或居住的省份、地区及时间：
您和家庭成员过去28天内是
□是 □否
如有上述经历，请填写出入境国家、地区及时间。
出入境国家、地区及时间：
您现在是否有如下症状，请在相应“口”中划“匕
口发热（＞37/6）口咳嗽口嗓子痛（喉咙痛）口肌肉痛和关节痛口鼻塞口头痛口腹泻口呕吐口流鼻涕口呼吸困难□乏力口其它症状
口无上述症状
我已阅知本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。
签名：
2021年月日