健康状况自我评估表
健康状况自我评估表.doc健康状况自我评估表体力活动度1分0分(1)您是否维持每星期有3〜4次的运动,每次至少30分钟?有没有(2)在运动刖后,是否有暖身的准备活动?有没有(3)〜24之间?体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方]是不是(4)大致而言,您是否满意自己的健康状况?是不是(5)您是否满意自己的体力状况?满意不满意(6)您是否尽可能以走楼梯,來取代电梯或扶手梯?是得分:不是家族病史1分0分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中,是否有不列健康问题?(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压(收缩压140毫米汞柱,舒张压90毫米汞柱以上)没有有(3)糖尿病没有有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6)癌症没有得分:有医疗和自我保健1分0分(1)是否每天使用牙线?有没有(2)在一年内,您是否至少有一次例行的牙齿检查?有没有(3)您足否知道,当受伤或生病吋,如何正确的自我照顾?知道不知道(4)您是否尽量避免不必要的x线照射?是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠?有没有(6)过去几年内,您是否定期测血压?有没有得分:(1)您足否喝足够的水,尿液呈淡黄色?有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮含?有没有(3)进餐时,您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯?有没有(4)您是否尽量减少甜食,尤其是糖果、汽水、饮料,并避免加糖?有没有(5)您足否有一个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)?有没有(6)您足否尽以减少动物性脂类摄取(如奶汕、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)?有没有您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蛙类等)?有没有(8)您是否尽培减少盐、酱汕、豆瓣酱、蚝汕等含盐量高的调味品?有没有(9)您吃伍和鸡肉的次数,是否多于牛肉、猪肉?是不是(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如:蔬菜、水果、全谷类)?是不是得分:、酒和其他药物使用1点0点您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物?没有有您是否限制自己一天酒的饮川少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量?有没有您的家人或朋友,有否建议或抱怨您的饮酒量,或是服用某种药物太多?没有有当您喝洒或服用某些药物时,是否会有无法记忆起某些事情的现象?不会会您是否会借由喝酒或服用药物,來处理自己生活上的压力,或是其他问题?不会会当您服用药物之前,是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法,且确实遵守?会不会得分:(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之是否会开车?或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车?不会会(2)您是否遵守交通规则,以及保持应有的速度?是不是(3)当您开车或乘坐他人的车子时,是否随时系上安企带?是不是(4)您是否定期维修您所使用的车子?有没有(5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟?不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的淸洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?有没有得分:、精神和自我价值观1点0点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣?满意不满意(2)依个人价值观,您是否满意目前的工作?满意不满意(3)依个人价伉观,您是否满意目前的休闲生活?满意不满意(4)您是否有W难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人?没有有(5)您是否满意自己的精神生活?满意得分:(1
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